품목명(등급)

전동식의약품주입펌프[2]

품목 설명

약액을 환자에게 일정량 주입할 때에 사용하는 전동식 기구. 약액에 공기 방울 유무 등 고장 상태를 알려 주는 경보 장치가 있는 것도 있다

이상사례

표준 코드

의료기기문제 코드

환자문제 코드

구성요소 코드

부작용

수액을 600단위/12ml/hr로 주입 시작 후 기계 조작없이 수액액 다 들어간 상태에서 발견됨

1311(과다 유량 또는 과다 주입)

1884(혈종)

1888(출혈)

2145(허약)

3031(자동주사장치)

환자에게 약물(500ml), 속도(12ml/h)로 설정하여 주입함.

2시간 30분 뒤 확인 결과 500ml 주입된 상황이였음

1311(과다 유량 또는 과다 주입)

2306(구성부품 누락)

1888(출혈)

2145(허약)

해당 기기를 사용하던 중 설정 속도보다 약물이 빠르게 주입되는 것을 발견

1311(과다 유량 또는 과다 주입)

1988(과량투여)

투약 위해 펌프를 확인 중 약물이 다 주입되고 공기가 들어가고 있는데도 알람이 울리지 않음

1014(경보장치의 결함)

1559(감지 실패)

2692(환자에 알려진 영향 또는 결과 없음)

기계 화면에는 정상적으로 투입이 된것으로 숫자 표시 되었지만

실제로는 전혀 투약되지 않음 .

2182(흐름 부족 또는 과소 주입)

2561(투여 누락)

2692(환자에 알려진 영향 또는 결과 없음)

24시간동안 주입되어야하나 11시간 주입 후 혼합수액 50ml 가량 남겨진 상태로 발견됨

1311(과다 유량 또는 과다 주입)

1943(가려움증)

1988(과량투여)

2467(심계항진증)

제품결함

해당 기기를 사용하던 중 에러메세지가 출력되어 작동을 하지 않았으며, 사용을 중단하였음

2591(기기 디스플레이 오류 메시지)

2199(환자에 대한 결과 또는 영향 없음)

해당 기기를 사용하려고 하였으나 작동이 되지 않아 사용할 수 없었음

1663(기기의 작동이 불가능함)

2645(환자와 관련 없음)

해당 기기를 사용하여 약물을 주입한 후 종료하려고 하였으나 전원이 꺼지지 않았음

3010(전원 문제)

2199(환자에 대한 결과 또는 영향 없음)

해당 기기를 이용하여 약제를 주입중, 수액세트 내 공기가 주입되었으나 이를 감지하지 못 한 것을 발견함

1559(감지 실패)

2199(환자에 대한 결과 또는 영향 없음)

가이드(guide) 제거를 시도 했으나 쉽게 분리·제거되지 않았고, 제거 후 가이드(guide) 끊어진 채로 나와 카테터 뜯어짐

1250(유체 누출)

2454(재료의 절단)

2199(환자에 대한 결과 또는 영향 없음)

주사기 고정 부분이 깨져 사용할 수 없게 됨

1260(파손)

2199(환자에 대한 결과 또는 영향 없음)

수액 주입 중 65번 에러(error) 알람 울리며 작동이 안 됨

1013(잘못된 경보기기 작동)

2199(환자에 대한 결과 또는 영향 없음)

해당 기기를 사용 후 종료버튼을 눌렀으나, 전원이 꺼지지 않음.

2913(기기가 예상과 다르게 작동됨)

2645(환자와 관련 없음)

약물이 비정상적으로 주입되고 알람이 울림

2913(기기가 예상과 다르게 작동됨)

2199(환자에 대한 결과 또는 영향 없음)

402(구동장치)

987(주사기)

고정시키는 부위 파손됨

1260(파손)

2645(환자와 관련 없음)

사용을 위해 전원을 켰을 때 118 메시지와 함께 알람이 울리면서 작동되지 않음

2885(배터리 문제)

2645(환자와 관련 없음)

420(배터리)

앞쪽 디스플레이 부분이 제대로 표시되지 않음

1184(부정확한 디스플레이)

2645(환자와 관련 없음)

실린지를 장착하였는데 알람이 울리면서 실린지를 제대로 인식하지 못함

1559(감지 실패)

2645(환자와 관련 없음)

전원 구동이 되지 않아 사용할 수 없었음.

1476(전원 구동 실패)

2645(환자와 관련 없음)

주입 펌프(infusion pump)를 적용하여 시간당 10cc로 주입(infusion) 예정이었으나 밧데리 알람이 계속 울려서 적용하지 못함

2885(배터리 문제)

2199(환자에 대한 결과 또는 영향 없음)

배터리(Battery) 충전이 되지 않음.

2892(충전 문제)

2645(환자와 관련 없음)

사용 중 펑 소리가 발생하였고 타는 냄새가 남.

2595(스파크)

2199(환자에 대한 결과 또는 영향 없음)

497(전원 코드)

펌프(Pump)의 문(Door)를 열고 닫을 때 최대로 열릴 수 있는 한계점을 지지하는 플라스틱 부분이 약해서 무리한 힘을 가하면 도어가 경첩 부분을 이탈하고 플라스틱 커버의 연결 나사선이 손상

1260(파손)

2645(환자와 관련 없음)

772(커버/덮개)

충전이 되어 있으나 검사 이동 위해 전원코드 빼면 전원이 꺼짐

1663(기기의 작동이 불가능함)

2199(환자에 대한 결과 또는 영향 없음)

용액이 많이 남아 있음에도 불구하고 수액라인에 공기가 주입되었으나 해당 기기에서 공기(air) 감지 알람이 울리지 않아 환자에게 공기가 주입되었는지는 확인이 불가

1014(경보장치의 결함)

2199(환자에 대한 결과 또는 영향 없음)

펌프를 고정 시켜 사용 후 장비를 폴대에서 분리하기 위해서는 클램프 손잡이를 손으로 움켜쥐고 돌려야 하지만 노브를 돌릴 때 손이 기기에 닿아 잘 풀리지 않음

2506(구조 문제)

2645(환자와 관련 없음)

사용 중 전원코드 끼우는 부위에서 스파크(Spark)가 일어남

2595(스파크)

2199(환자에 대한 결과 또는 영향 없음)

전원은 들어오지만 주사기(Syringe) 주입이 되지 않습니다.

2340(주입 실패)

2645(환자와 관련 없음)

427(회로기판)

485(마더보드)

약품주입 중 E001 메시지 뜨면서 작동 안됨

2591(기기 디스플레이 오류 메시지)

2199(환자에 대한 결과 또는 영향 없음)

충전 케이블 교체하여 시행하였으나 충전램프 작동 안됨

2892(충전 문제)

2199(환자에 대한 결과 또는 영향 없음)

시간 당 주입속도를 세팅하려고 했으나 마지막 숫자 표지의 일부가 나오지 않아 다른 기기로 교체

1183(디스플레이 없음 또는 디스플레이 고장)

2645(환자와 관련 없음)

장비 내부로 약물 침투

1250(유체 누출)

2199(환자에 대한 결과 또는 영향 없음)

알람(Alarm)이 발생하며 전원이 꺼지지 않고, 키패드(Keypad) 또한 작동하지 않습니다

3010(전원 문제)

2645(환자와 관련 없음)

배터리 충전 안됨.

1085(충전 실패)

2199(환자에 대한 결과 또는 영향 없음)

안전성서한

[안전성 정보 제공] '의약품 주입펌프 사용 시 조작오류 발생' 주의경보, [안전성 정보] 의약품주입펌프

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