품목명(등급)

양압지속유지기(3)

품목 설명

자발호흡시에 지속적으로 기도양압을 지원하기 위해 이용하는 기구. 보통 기도폐색에 의한 수면시 무호흡증의 환자에게 이용하며 센서를 이용하여 기도압을 자동적으로 조절한다.

이상사례

표준 코드

의료기기문제 코드

환자문제 코드

구성요소 코드

부작용

입원 기간 중 간헐적인 무호흡 증상 보이던 환아로 수술 후 고유량 비강 캐뉼러(High Flow Nasal Cannula)를 통해 5L/min으로 산소 주입 중, 환아의 산소포화도가 감소되어 확인해보니 해당 기기에서 산소(O2)가 나오지 않고 있었음. 당시 동맥혈산소포화도(SpO2) 20%, 심박수(HR) 50대까지 떨어지는 무호흡 있었으며, 자극을 주고 다른 기기 이용하여 산소 제공 후 서서히 회복됨

2954(부적절한 흐름 또는 주입)

2477(산소 포화도, 낮음)

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사용 중 장비 화면상 에러 알람 울림. 산소 공급이 되지 않으며 산소포화도 80%까지 저하됨. 즉시 암부 배깅(Ambu Bagging)* 1분가량 시행 후 SpO2 100%로 회복됨. 대체 장비 및 서킷 교체 후 재연결함

* Ambu Bag : 구급임상용으로 대상자의 환기를 유지하도록 돕는 기구

2591(기기 디스플레이 오류 메시지)

2477(산소 포화도, 낮음)

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제품결함

O2 조절 레버(Regulator Knob) 불량(헛돔)으로 볼륨 조절이 안됨

1371(헐거운 또는 간헐적인 연결)

2954(부적절한 흐름 또는 주입)

2645(환자와 관련 없음)

435(커넥터/연결부)

861(손잡이)

사용 중 에러 알람이 지속되어 서킷 교환 및 기계 교환을 시행함

2591(기기 디스플레이 오류 메시지)

2199(환자에 대한 결과 또는 영향 없음)

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제품결함

가온, 가습된 호흡가스를 주입받아 자발호흡을 할 수 있는 환자에게 지속적으로 기도양압을 지원하기 위해 사용하는 기구로, 플로우를 10 이상 올리게 되면 에러가 발생함

1012(기기의 경보장치 시스템 문제)

2645(환자와 관련 없음)

485(마더보드)

510(센서)

안전성서한

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