품목명(등급)

수액세트(2)

품목 설명

정맥에 바늘 또는 카테터를 삽입하여 용기에 있는 약액을 주입하는 기구. 바늘, 카테터, 유량 조절기, 점적구, 여과기, 마개, 관, 접속기, 연결 침 등으로 구성되어 있다

이상사례

표준 코드

의료기기문제 코드

환자문제 코드

구성요소 코드

부작용

환자에게 사용 중 속도 조절 되지 않음. 40cc/hr로 조절 하였으나 100cc/hr로 주입됨

1311(과다 유량 또는 과다 주입)

1988(과량투여)

-

일체형 제품임에도 불구하고 약액주입부(Y-injection port) 연결 부위 분리되어, 약 30분~1시간 정도 TPN 약물 손실 및 환자 혈액 역류함

1064(혈액 역회수)

1104(기기 구성부품의 분리)

1250(유체 누출)

2692(환자에 알려진 영향 또는 결과 없음)

-

응급실을 통해 입원한 환자로 라인 필터 이하부에서 공기가 발생하여 환자에게 유입됨. 바로 수액세트 변경함

2954(부적절한 흐름 또는 주입)

2692(환자에 알려진 영향 또는 결과 없음)

816(필터)

환자에게 수액 주입 중 약액주입부(Y-injection port)에서 수액과 혈액이 샘(대략 10CC). 환자에게서 특이사항은 발견되지 않음

1250(유체 누출)

2597(혈액 손실)

-

수액세트를 환자에게 적용하자마자 혈액이 역류하여 바로 제거하고, 새제품으로 교체함

1064(혈액 역회수)

2692(환자에 알려진 영향 또는 결과 없음)

-

제품결함

환자 손등 정맥에 약물을 주입하고 니들 제거 후 수액세트를 연결하였는데 계속적으로 연결접합부위에 누수가 됨

1250(유체 누출)

2199(환자에 대한 결과 또는 영향 없음)

435(커넥터/연결부)

수액주입을 위해 레귤레이터를 세팅하는데 수액이 나오지 않음 (환자에게 사용 전). 최대로 주입했을 때도 몇 방울씩 떨어지듯 나옴

2954(부적절한 흐름 또는 주입)

2199(환자에 대한 결과 또는 영향 없음)

932(조절기)

환자 약물 주입을 위해 수액세트포장을 벗겨 보니, 속도조절기 부속이 없음을 발견함

2306(구성부품 누락)

2199(환자에 대한 결과 또는 영향 없음)

765(컨트롤러)

제품결함

환자 약물 주입을 위해 손 소독 후, 알콜솜 만졌던 손으로 수액세트포장을 벗기니, 수액세트 봉지에 잉크가 손에 묻어나옴

2911(기기 마킹 문제)

2199(환자에 대한 결과 또는 영향 없음)

3071(기밀봉지체)

해당 기구를 사용하던 중 수액이 챔버로 내려오지 않는 것을 발견하여 사용을 중단함. 기구 내부에 막힘이 있는 것으로 판단됨

1065(기기 또는 기기 구성부품 내부의 막힘)

2645(환자와 관련 없음)

-

수액세트(병용, Y자)로 수액병에 세트를 꽂았으나, 수액이 챔버로 전혀 내려오지 않음

2991(흐름 없음)

2199(환자에 대한 결과 또는 영향 없음)

-

수액세트 개봉 직후 수액라인이 끊어져 있음

1260(파손)

2199(환자에 대한 결과 또는 영향 없음)

-

수액세트 고무 부위에 머리카락 이물질이 있어 사용하지 못함

2969(제조 또는 운송 중 제품 오염)

2645(환자와 관련 없음)

3073(호스 라인)

수액세트 하단 플라스틱 부위(환자 카테터와 연결부위)의 사출 불량으로 수액이 누출됨

1293(재료에 구멍 발생)

1250(유체 누출)

2588(제품의 결함)

2645(환자와 관련 없음)

3073(호스 라인)

수액을 연결하고 5분 정도 경과 후 환자가 수액이 샌다고 하여 가보자 약액주입부(Y port)의 고무패킹이 비스듬히 박혀있어 해당 부분으로 수액이 흘러나오고 있었음

1250(유체 누출)

1584(기기 또는 기기 구성부품의 미끄러짐/어긋남)

2199(환자에 대한 결과 또는 영향 없음)

-

수액세트 포장지의 한쪽 밀봉이 되어 있지 않음

1444(기기 포장이 봉인되지 않은 상태)

2645(환자와 관련 없음)

3073(호스 라인)

환자에게 사용하기 위해 해당 수액세트를 준비하는 과정에서 수액연결 부위(입구)가 2개인 것을 발견함

1420(비표준 기기 또는 기기 구성부품)

2645(환자와 관련 없음)

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수액세트의 고무부분이 움푹 패여 있음

2976(재료 변형)

2199(환자에 대한 결과 또는 영향 없음)

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제품결함

수액 주입위해 수액세트 세팅하던 중 라인에 수액을 채우고 공기를 제거하였으나, 라인에서 공기가 계속 발생함.

다른 제품으로 교체하였으나 몇 개의 제품에서 같은 케이스 발생함

1008(공기 누출)

2199(환자에 대한 결과 또는 영향 없음)

3073(호스 라인)

환자에게 적용하려고 개봉하니 구성품이 꺾여 있었고, 펴지지 않아 수액을 연결할 수 없었음

1059(구부러짐)

2645(환자와 관련 없음)

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안전성서한

의료기기 안전성 정보 홍보 요청[수액세트 약물흡착 주의], 의료기기 안전성 서한 홍보 요청[수액세트]

※ 자세한 사항은 첨부파일을 확인하시기 바랍니다.