품목명(등급)

수혈세트(2)

품목 설명

인체에 수혈하는 기구

이상사례

표준 코드

의료기기문제 코드

환자문제 코드

구성요소 코드

부작용

-

-

-

-

제품결함

백(가온기)과 점적통 사이에서 수액이 샘

1250(유체 누출)

2199(환자에 대한 결과 또는 영향 없음)

2645(환자와 관련 없음)

3073(호스 라인)

해당 기구는 수액세트의 끝에 바늘이 들어있는 제품임.

그러나 바늘이 잘려나간 것처럼 반토막 난 상태였고, 이는 불량품이기 때문에 사용할 수 없었음

2454(재료의 절단)

2645(환자와 관련 없음)

-

연결 라인이 분리되어 있음(파손)

1104(기기 구성부품의 분리)

2645(환자와 관련 없음)

3073(호스 라인)

수술 중 본 의료기기(수혈세트)를 이용해 수액을 먼저 환자에게 주입함. 수액이 색이 없어 새는 것을 인지하지 못하고 있다가 혈액을 넣자 새는 것을 인지함. 이 과정에서 피를 교체하면서 혈액이 손실되고 수술이 조금 지연됨(수혈세트 교체)

1250(유체 누출)

2597(혈액 손실)

-

환자에게 사용 전 확인해보니 조절기가 없는 불량을 발견함

2306(구성부품 누락)

2645(환자와 관련 없음)

-

제품 포장이 뜯어져있는 상태라 사용이 불가함

2312(불완전한 또는 누락된 포장)

2645(환자와 관련 없음)

772(커버/덮개)

제품결함

사용 중 핫라인(hot line) 기계 알람 울림.

기계 교체 후 변화 없어서 핫라인 소모품을 다른 것으로 교체 후 정상 작동됨

2913(기기가 예상과 다르게 작동됨)

2199(환자에 대한 결과 또는 영향 없음)

3073(호스 라인)

수혈세트 준비 중 3way를 연결하는 데 헐거워져 바로 빠짐

세트 2개가 연속 빠짐

1371(헐거운 또는 간헐적인 연결)

2645(환자와 관련 없음)

-

수혈세트를 지지해주는 비닐이 뜯어져 있음(안정적인 사용 불가능함)

1260(파손)

2645(환자와 관련 없음)

772(커버/덮개)

개봉 후 환자에게 사용 전, 환자에게 수혈하기 위해 준비했을 때 수혈 양을 조절하는 롤러의 잠금 장치가 없는 것을 확인함

2306(구성부품 누락)

2645(환자와 관련 없음)

765(컨트롤러)

혈액 연결 부분에서 혈액이 흐르지 않음

2991(흐름 없음)

2645(환자와 관련 없음)

3073(호스 라인)

안전성서한

-