품목명(등급)

수액세트(2)

품목 설명

정맥에 바늘 또는 카테터를 삽입하여 용기에 있는 약액을 주입하는 기구. 바늘, 카테터, 유량 조절기, 점적구, 여과기, 마개, 관, 접속기, 연결 침 등으로 구성되어 있다

이상사례

표준 코드

환자문제 코드

의료기기문제 코드

구성요소 코드

부작용

피씨에이(PCA)에 주입된 약물이 환자에게 다 투여되지 못하고 10cc 정도의 잔량이 남음

2542(과소투여)

2182(흐름 부족 또는 과소 주입)

-

수액을 셋팅하는데 아침까지 들어가도록 세팅하였으나 새벽에 다 들어가버림.

1988(과량 투여)

1311(과다 유량 또는 과다 주입)

-

수액세트에 주사침 연결하여 환자에게 주사 후 침 고정관 (Injection port) 을 피부에 고정시킴. 퇴원 시 아이브이 라우터(IV route) 제거한 자리에 0.5*0.5 사이즈로 눌림상처 발생 확인.

1994(통증)

2074(피부 변색)

2682(환자-기기 부적합/호환성)

-

환자에게 위의 수액세트를 사용하는 중 3-way부분 에서 수액이 새고 혈액이 역류됨

2597(혈액 손실)

1250(유체 누출)

-

제품결함

수액과 수액세트 셋팅 후 환자에게 주입 30분경 수액 라인에 이물질 있는 것을 환자가 발견하여 수액 중단함.

2330(불편감)

2692(환자에 알려진 영향 또는 결과 없음)

2944(기기에 이물질 존재)

수액세트 풀 드랍핑(full dropping) 중 도입 침(spike) 부분에 필터 구멍(Filter hole)에서 수액이 샘.

2330(불편감)

2692(환자에 알려진 영향 또는 결과 없음)

1250(유체 누출)

2912(제조 또는 운송 중 기기의 조립 오류)

수액과 연결하고 퓨징(Flusing) 시키자 Y자 부분에서 수액이 샘.

2645(환자와 관련 없음)

1250(유체 누출)

해당 기구를 사용하던 중 유량조절기 부분에서 약물이 누수되어 고여있는 것을 발견하였으며, 챔버 부분에서도 약물이 역류하는 것을 발견하였음.

2199(환자에 대한 결과 또는 영향 없음)

1250(유체 누출)

1522(기기내 역류)

해당 기구를 사용하던 중 챔버에서 계속 공기가 들어가는 것을 발견하여 사용을 중지하였음.

2199(환자에 대한 결과 또는 영향 없음)

2954(부적절한 흐름 또는 주입)

수액세트를 개봉해 연결하려는데 수액세트의 챔버부분의 파손을 발견함

2199(환자에 대한 결과 또는 영향 없음)

1260(파손)

수액세트의 챔버 연결부위에서 수액이 샘. 연결에 필요한 접착이 불완전하여 벌어져 있음.

2330(불편감)

2692(환자에 알려진 영향 또는 결과 없음)

1250(유체 누출)

수액세트 사용 시 레귤레이터(regulator)로 맞추면 수액이 떨어지지 않음.

2330(불편감)

2692(환자에 알려진 영향 또는 결과 없음)

2991(흐름 없음)

수액세트의 조절기부분이 돌아가지 않음.

2330(불편감)

2692(환자에 알려진 영향 또는 결과 없음)

2292(구성부품의 결함)

2991(흐름 없음)

혈관주사 시행후 24G 아이브이 카테터(IV catheter)에 수액세트를 연결하였는데 갑자기 혈액 역류가 심하게 됨. 3-way 부분으로 생리식염수를 주입하려 하였으나 수액이 주입 되지 않고, 흰색 부분 빠져나오며 수액 다 새어나옴.

2330(불편감)

2692(환자에 알려진 영향 또는 결과 없음)

1064(혈액 역회수)

1250(유체 누출)

435(커넥터/연결부)

3073(호스 라인)

1시간 (PM. 18:20~19:20) 동안 속도 40cc/hr 으로 맞춰있었으나 약 600cc 주입됨 (주입량 15배 차이)

2330(불편감)

2692(환자에 알려진 영향 또는 결과 없음)

1311(과다 유량 또는 과다 주입)

수액 셋 클램핑(set clamping)후에도 수액이 줄줄 흘러나옴

수액 연결전에 발견하여 다른제품으로 변경함

2645(환자와 관련 없음)

1234(의도하지 않은 배출)

클램프(잠금장치)가 완전히 잠기지 않아 수액이 샘

2645(환자와 관련 없음)

1250(유체 누출)

수액 중간 필터 연결부분이 파손되어 누유(leak) 생김.

2645(환자와 관련 없음)

1250(유체 누출)

1260(파손)

435(커넥터/연결부)

3073(호스 라인)

수액의 드랍(Drop)속도를 조절하는 노란색 조절기 부분이 움직이지 않음

2645(환자와 관련 없음)

2945(자유로운 또는 무제한적인 흐름)

안전성서한