2017-06-15
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품목명(등급) |
경피카테터(2) |
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품목 설명 |
확장기(dilator), 외피(sheath), 가이드와이어(guidewire) 등을 사용하여 피부를 통하여 동맥 또는 정맥으로 삽입되는 일반적인 기구. |
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이상사례 |
표준 코드 |
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환자문제 코드 |
의료기기문제 코드 |
구성요소 코드 |
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부작용 |
생체재질인공심장판막을 사용한 경피적 대동맥판치환술을 받음. 제품을 대동맥으로 삽입하던 중 수축기혈압이 40mmHg으로 떨어져, 대동맥영상을 통해 우측 총장골동맥에서 출혈 증상이 있는 것을 발견함. 환자는 풍선 및 타사의 스텐트를 통해 치료가 되었고, 혈압이 회복되지 않아 중환자실에서 치료를 받았고. 15일후 심장마비로 사망 |
1802(사망) 1888(출혈) |
2993(알려진 기기 문제 없음) |
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카터테(Sheath) 허브에 Lock(잠금)이 걸리지 않아 대퇴동맥에 유치되어 있던 카테터를 통해 동맥혈이 밖으로 솟구쳐 나옴. |
1888(출혈) |
1031(접착 또는 결합 실패) |
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제품결함 |
배꼽 도관 끝 부분과 3-way를 연결하여 사용하는 도중에 연결 끝부분에서 미세한 결함을 발견 |
2692(환자에 알려진 영향 또는 결과 없음) |
2292(구성부품의 결함) |
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환자에게 사용하려고 꺼냈는데 카테터 TIP이 납작하게 눌려서 사용하지 못함. |
2645(환자와 관련 없음) |
2976(재료 변형) |
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카테터 분리.배꼽 안 정맥으로 들어가고 있는 카테터가 분리 되면서 수액이 세고 감염의 위험이 있어서 카테터 제거. 예정보다 카테터가 빨리 제거 되어서 수액이 예정보다 빨리 중단되었으며 감염증은 발생하지 않음 |
2692(환자에 알려진 영향 또는 결과 없음) |
2907(기기 또는 기기 구성부품의 분리) |
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환아에게 사용하려고 확인해보니 수액 연결부위(노란색, 녹색) 모두 깨져있어 사용하지 못함. |
2645(환자와 관련 없음) |
1260(파손) |
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허브(Hub)와 카테터 롤(catheter roll) 연결부위 사이에 유격(틈)으로 인하여 가이드와이어(guide wire)가 들어가지 않음 |
2199(환자에 대한 결과 또는 영향 없음) |
1316(삽입이 어려움) |
525(튜브) |
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안전성서한 |
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품목명 ( 등급 ) 경피카테터(2) 품목 설명 ...