품목명(등급)

단기사용환기용기관용튜브(2)

품목 설명

단기적 사용을 목적으로 기도의 확보, 흡입 마취약 투여 등 환기를 위해서 구강 또는 비강을 통하여 기관내에 삽입하는 튜브. 후두마스크 일체형도 있다.

이상사례

표준 코드

환자문제 코드

의료기기문제 코드

구성요소 코드

부작용

응급실에서 심폐소생술(CPR)을 받은 성인환자에게 폐사의 단기사용환기용기관용튜브(taperguard 7.5)가 사용되었음. 심폐소생술(CPR) 도중 환자가 앰뷰-백((Ambu-bag)을 통하여 산소를 공급받았으나 환자 사망. 사망한 환자에서 테이퍼가드(taperguard)를 제거하는 중 커프(cuff)가 벌루닝(ballooning) 되어 있지 않은 것을 발견하였음. 테이퍼가드(Taperguard)가 문제가 없다는 것을 확인하기 위해 벌루닝 테스트(ballooning test) 를 하였으나 커프(cuff)가 새고 있는 것을 발견하였음.

1802(사망)

1008(공기 누출)

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제품결함

복강경 담석제거술(Laparoscopic cholecystectomy) 시술 전 전신마취 위해 기관지 내 삽관하려고 본 제품을 벌룬 테스트(Balloon test) 할 때 기포가 발생함(air 누수)

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1008(공기 누출)

1492(프라이밍 실패)

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기관 내 삽관시 사용을 위해, 벌룬(balloon) 불량하여 새것으로 사용

1669(펼치기 또는 풀기 실패)

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419(풍선), 3038(카테터)

경동맥의 협착과 폐쇄(ICA stenosis) 환자에서 제품의 완전성을 검토하던 중 벌루닝 주사기(balloon syringe) 연결부위인 커프 인플레이션 밸브(Cuff inflation Valve)의 외관 고무부분이 찢어져 있음을 발견하고 사용하지 않음

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3024(재료가 찢어짐)

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엔도-튜브(Endo-Tube)를 사용하기 전에 커프 누유 테스트((Cuff Leak Test) 해보았는데 진료재료 불량으로 인한 샘(leak) 이 발생함

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1008(공기 누출)

525(튜브), 562(커프)

인튜베이션(Intubation)을 위해 해당제품의 봉지를 개봉하니 한쪽끝의 장착품이 분리되어 안쪽에 있었음

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2907(기기 또는 기기 구성부품의 분리)

525(튜브)

안전성서한