품목명(등급)

인공신장기용혈액회로(3)

품목 설명

혈액투석(혈액여과, 혈액투석여과를 포함)을 목적으로 한 혈액회로.

이상사례

표준 코드

환자문제 코드

의료기기문제 코드

구성요소 코드

부작용

혈액 투석 블러드 라인(blood line)과 헤파린 주사기(heparin syringe) 연결하는 부분 문제로 혈액(blood)가 샘

2597(혈액 손실)

1250(유체 누출)

435(커넥터/연결부)

혈액회로 연결 후 혈액 투석 마지막 단계(Empty 단계)에서 혈액회로 제거시 브이-라인 투석기(V-line Dialyzer) 연결부위가 분리됨.(blood line 의 Arterial port의 line이 빠짐)

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2907(기기 또는 기기 구성부품의 분리)

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제품결함

혈액투석을 위하여 인공신장기용 혈액회로를 혈액투석 기기에 설치하는 중에 호스들 중 한 호스(heparin line)가 녹아 끊어져 있었음

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2454(재료의 절단)

2976(재료 변형)

3073(호스 라인)

투석 위해 헤파린 주사기(syringe) 주입 연결부위 연결후 작동시 연결부위 파손으로 인해 환자 피(Blood) 역류함.

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1064(혈액 역회수)

2183(맞춤 문제)

3024(재료가 찢어짐)

3072(호스)

만성 신부전 환장에게 혈액 투석위해 카트리지(Cartridge) 개봉하자 라인(Line)이 누락된것 발견함.

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2306(구성부품 누락)

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투석 실시 중 혈액이 일정량 유지하지 못하고 내려가는 현상 관찰되어 환자의 혈액 다시 인체에 넣어 주고 새 제품을 교체 사용해 투석 실시함.

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2954(부적절한 흐름 또는 주입)

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만성신부전 환자로 7/28 혈액투석 전 인공신장기에 본 제품을 사용하여 프라이밍(priming) 후(회로에 saline을 다채운 후) 혈액투석 시작할 때 염류용액(Saline)을 배액가방(Drainage Bag)에 배액하는 중 가방(Bag)에서 누수 발생함

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1250(유체 누출)

553(주머니)

혈액회로(blood line) 불량으로 수혈 중 환자 혈액회로(blood line)에 공기(air)가 들어간 것이 눈에 보일 정도의 상태였으며 “air in blood” 알람이 계속 울리면서 치료가 지연되었고 그로인해 NS loading으로 수분 초과가 발생

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2205(재료 천공)

525(튜브)

안전성서한