품목명(등급)

인공신장기용혈액회로[2]

품목 설명

혈액투석(혈액여과, 혈액투석여과를 포함)을 목적으로 한 혈액회로

이상사례

표준 코드

의료기기문제 코드

환자문제 코드

구성요소 코드

부작용

치료 중 펌프 부분 라인(Pump segment line)에서 약 100cc 정도 혈액 누수 발생하여 정맥압 알람이 울림.

1012(기기의 경보장치 시스템 문제)

3012(압력 문제)

2597(혈액 손실)

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치료 시작 후 1시간 30분만에 정맥압이 급격히 상승하여 기기를 교체하여 진행하였고, 정맥챔버에 혈액 응고가 관찰됨.

1065(기기 또는 기기 구성부품 내부의 막힘)

1908(고혈압)

2597(혈액 손실)

-

기기 상단과 연결되는 커넥터(Connector) 부분이 분리되면서 혈액손실이 발생하였고, 이로 인해 환자가 빈혈증상을 보여 영양제와 조혈제를 투여 받았음.

1104(기기 구성부품의 분리)

1706(빈혈)

2597(혈액 손실)

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치료 종료 10분 전에 환자가 의식소실(LOC)과 수축기혈압 저하가 발생하여 환자에게 식염수를 주입후 혈압 회복됨. 확인 결과, 기기와 연결 부분이 분리된 것이 발견됨.

1914(저혈압)

2418(의식소실)

챔버 부분에서 혈액 누출이 발생함.

1250(유체 누출)

2597(혈액 손실)

-

정맥 라인의 주입 부분에서 혈액 누수가 발생함.

1250(유체 누출)

2597(혈액 손실)

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클램프와 C캡 부분에 100cc가량의 혈액 손실이 발생하여 치료 중단하고, 환자는 입원 후 치료받고 회복함.

757(클램프)

혈액 회로의 헤파린 라인과 주사기의 연결 부위가 분리되면서 약 550ml 혈액 손실이 발생하여 교체하여 사용함.

1104(기기 구성부품의 분리)

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제품결함

기기 및 정맥 챔버 상단에서 혈액 응고가 발생함.

1065(기기 또는 기기 구성부품 내부의 막힘)

2199(환자에 대한 결과 또는 영향 없음)

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기기와 정맥 라인이 분리됨.

1104(기기 구성부품의 분리)

기기 테스트 후 혈액 라인(Blood line)장착 후 프라이밍 도중 압력 센서 오류 및 누수 발생함. 확인 결과, 압력 센서가 탈락함.

1104(기기 구성부품의 분리)

1250(유체 누출)

2645(환자와 관련 없음)

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기기에서 공기 빼는 과정에서 투석 세트에서 물방울이 새어 나옴.

1250(유체 누출)

2199(환자에 대한 결과 또는 영향 없음)

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펌프에 장착 시 라인이 꽉 물려서 돌아가야 하는데 헛 돌아감.

1371(헐거운 또는 간헐적인 연결)

2645(환자와 관련 없음)

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사용 전 챔버의 플라스틱 부분이 녹은 것처럼 보여 사용 중단함.

1385(용해됨)

구성품이 정상적으로 조립되지 않고 클립 아래 구멍까지만 조립되어 있음.

1420(비표준 기기 또는 기기 구성부품)

투석 중 동맥압 측정이 안 됨.

1559(감지 실패)

2199(환자에 대한 결과 또는 영향 없음)

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제품을 개봉하자 라인끼리 붙어 있어 사용하기 어려움.

1597(들러붙음)

2645(환자와 관련 없음)

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혈액투석 시 수액 또는 헤파린 주사기에 연결하는 라인의 클램프가 없었음.

2306(구성부품 누락)

2199(환자에 대한 결과 또는 영향 없음)

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라인세트 개봉 시 연결 라인이 있어야 하는데 누락됨.

2645(환자와 관련 없음)

포장 개봉하여 부품 확인 중 팁(Tip)이 1개 더 들어 있었고, 커넥터 부품은 들어있지 않았음.

2306(구성부품 누락)

2962(부정확한 기기 또는 구성부품이 배송됨)

2645(환자와 관련 없음)

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기기로 연결되는 회로 튜브 끝 부분에 혈액이 차올라 알람이 울림.

2954(부적절한 흐름 또는 주입)

2199(환자에 대한 결과 또는 영향 없음)

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펌프를 돌리고 있는 중, 헤파린 주사 연결 부위가 찢어져 혈액 라인에 공기가 계속 발생함.

2954(부적절한 흐름 또는 주입)

3024(재료가 찢어짐)

사용 중 마개를 제거하는 과정에서 일부분이 부러져 커넥터에 낀 상태로 제거되지 않음.

1260(파손)

2199(환자에 대한 결과 또는 영향 없음)

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혈액 라인 연결 부위가 납작하게 눌려 혈액 순환되지 않음.

2976(재료 변형)

안전성서한

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