품목명(등급)

수액세트[2]

품목 설명

정맥에 바늘 또는 카테터를 삽입하여 용기에 있는 약액을 주입하는 기구. 바늘, 카테터, 유량 조절기, 점적구, 여과기, 마개, 관, 접속기, 연결 침 등으로 구성

이상사례

표준 코드

의료기기문제 코드

환자문제 코드

구성요소 코드

부작용

주입 중 연결 부위로 수액이 새고 있음을 발견함.

1250(유체 누출)

2692(환자에 알려진 영향 또는 결과 없음)

3073(호스 라인)

항암제 투여 중 조절장치(Regulator)로 조절 중 필터에서 누수 발견함. 항암제가 얼마나 소실되었는지 확인 불가하여 새 제품으로 교체하여 사용함. 처치지연 발생함.

2542(과소투여)

-

환자 혈압(BP) 떨어져 생리식염수 하이드레이션(Saline Hydration) 후 속도 조정 위해 조절장치 연결 후 혈액 역류가 계속되어 확인해보니 조절장치 사이에서 수액이 계속 새어나옴.

2597(혈액 손실)

수액세트 사용 중 항생제 투약 위해 바늘(Needle) 꽂아 투약 중 고무패킹 아래 플라스틱 부분이 깨지며 일부가 빠져 수액 및 혈액 누수 사고가 발생하였으며, 이로 인해 환자 추가 혈액 검사 시행하였음.

1250(유체 누출)

1260(파손)

2597(혈액 손실)

-

투여 중 쓰리웨이(3-way) 부분 파손 발견으로 침상이 젖어 약물 추가 투여함.

2542(과소투여)

3072(호스)

435(커넥터/연결부)

주입 속도를 설정해도 설정 값보다 빨리 약물이 주입되고, 유량조절기를 사용해 수액을 멈추어도 계속 수액이 흘러 연결 부위 주변에 누수가 발생함.

1250(유체 누출)

1311(과다 유량 또는 과다 주입)

2692(환자에 알려진 영향 또는 결과 없음)

-

사용 중 조절장치(Regulator)부분으로 약물이 고여 있는 것을 발견함.

1250(유체 누출)

2182(흐름 부족 또는 과소 주입)

2542(과소투여)

3073(호스 라인)

승압제 달자마자 혈압 떨어지는 상황이 발생하여 확인해보니 고무(Rubber) 부위에 구멍이 2개 크게 남.

1293(재료에 구멍 발생)

1914(저혈압)

주입 속도 설정값보다 주입이 2배 정도 빨리 진행됨.

1311(과다 유량 또는 과다 주입)

1988(과량투여)

-

수액이 들어가지 않아 확인해보니 주입 속도가 느렸음을 확인함.

2182(흐름 부족 또는 과소 주입)

2542(과소투여)

-

환자에게 연결하자 주입이 안됨. 환자 라인의 문제라 여긴 후 다른 주사부위를 잡아 연결하였으나 여전히 주입이 안됨. (새로운 주사 부위를 잡아서 통증 발생)

1994(통증)

사용 중 쓰리웨이 고정(3-way clamping)시에도 리거지되어 환자 정맥주사용 라인(IV line) 출혈되고 혈관 막힘.

2913(기기가 예상과 다르게 작동됨)

1888(출혈)

1984(폐색)

-

항암치료 위해 항암주사실 내원함. 정맥주사 후 항암제에 수액 세트 세팅하여 투여 시작함. 차광된 항암제 투여 중 환자가 호출함. 확인시 챔버에 공기가 차 있어 항암제가 다 들어간줄 알았으나 항암제는 많이 남아있는 상태임. 약은 들어가지 않고 공기만 들어감.

2954(부적절한 흐름 또는 주입)

2542(과소투여)

3073(호스 라인)

제품결함

연결 후 공기 제거하였으나 계속 중간에서 공기 발생함.

1008(공기 누출)

2645(환자와 관련 없음)

-

주입펌프(Infusion pump)에서 테스트 시 폐색(Occlusion) 알람 발생함.

1012(기기의 경보장치 시스템 문제)

1544(재료가 굳거나 경직된 상태)

2199(환자에 대한 결과 또는 영향 없음)

-

수액이 다 들어가서 비었음에도 불구하고 공기 알람(Air alarm)이 안울림.

1014(경보장치의 결함)

라인 부분이 꺾여있어 펴지지 않고 수액이 잘 들어가지 않아 사용을 중단함.

1059(구부러짐)

2645(환자와 관련 없음)

-

포트(Port)와 라인이 분리되어 혈액이 역류함.

1064(혈액 역회수)

2907(기기 또는 기기 구성부품의 분리)

2199(환자에 대한 결과 또는 영향 없음)

495(포트)

연결하였으나 수액이 떨어지지 않음.

1065(기기 또는 기기 구성부품 내부의 막힘)

2199(환자에 대한 결과 또는 영향 없음)

-

와이 포트(Y-Port)가 폐쇄되어 플러싱(Flushing)되지 않는 것을 발견함

2645(환자와 관련 없음)

챔버(Chamber) 아래 부분이 막혀있어 수액이 흐르지 않음.

1065(기기 또는 기기 구성부품 내부의 막힘)

2991(흐름 없음)

연결하였으나 고무부분 분리.

1104(기기 구성부품의 분리)

2199(환자에 대한 결과 또는 영향 없음)

-

기기의 중간 부분이 분리됨.

조절기가 분리되어 사용하지 못하고 다른 제품으로 사용함.

수액을 조절하는 잠금장치 부분의 롤부분이 튕겨져 나가버림.

끝부분 캡이 분리되어 있음을 확인함.

챔버 하부와 연결되는 라인이 분리되거나 라인 불량으로 인해 수액이 새는 현상이 발생함.

1104(기기 구성부품의 분리)

1250(유체 누출)

2199(환자에 대한 결과 또는 영향 없음)

-

연결 부위가 스스로 빠져 누수 발생.

2199(환자에 대한 결과 또는 영향 없음)

와이 포트(Y-port)부분 깨지면서 고무패킹 분리 되며 누수 발생함.

1104(기기 구성부품의 분리)

1250(유체 누출)

1260(파손)

2199(환자에 대한 결과 또는 영향 없음)

-

쓰리웨이(3-way) 균열로 수액이 새서 사용할 수 없었음.

1135(균열)

1250(유체 누출)

2645(환자와 관련 없음)

-

포장지 개봉하자 라인이 노란색으로 변질되어 있어 사용하지 않음.

1170(재료 변색)

2645(환자와 관련 없음)

-

바늘(Needle) 연결 부위의 라인이 보라색으로 변색되어있는 것을 발견하고 사용을 중단하였음.

2199(환자에 대한 결과 또는 영향 없음)

포장지를 개봉하였는데 고무(Rubber)의 뒷부분이 부식되어 있는 것을 발견함.

1214(재료 부식)

2645(환자와 관련 없음)

-

속도를 설정하였으나, 속도가 맞지 않아 유량이 적게 나옴.

1249(부정확한 유속)

2199(환자에 대한 결과 또는 영향 없음)

-

수액이 조절이 되지않고 빠르게 계속 주입되 사용하지 못함.

2645(환자와 관련 없음)

연결 시 주입속도가 느려 확인하던 중 쓰리웨이(3-way) 부분을 제거하면 주입이 잘 되는 것을 발견함.

2199(환자에 대한 결과 또는 영향 없음)

조절기 쪽 접착부위에서 누수 발생함.

1250(유체 누출)

2199(환자에 대한 결과 또는 영향 없음)

-

필터 부분에서 수액이 샘.

라인 중간 쓰리웨이(3-Way)와 연결하는 부위에 금이 가 수액이 새서 사용할 수 없음.

1250(유체 누출)

1260(파손)

2199(환자에 대한 결과 또는 영향 없음)

-

필터 위 라인에 구멍이 있어 수액이 새는 것을 발견함.

1250(유체 누출)

1293(재료에 구멍 발생)

챔버 밑부분 수액 누수와 수액 라인 흔들림 있음을 확인함

1250(유체 누출)

1371(헐거운 또는 간헐적인 연결)

2645(환자와 관련 없음)

수액 라인(Line) 끝부분 수액 누수 있으며, 역류현상 발생함.

1250(유체 누출)

1522(기기내 역류)

2199(환자에 대한 결과 또는 영향 없음)

-

끝에 고정(Clamping)하는 플라스틱이 없어 밑으로 수액이 샘.

1250(유체 누출)

2306(구성부품 누락)

2645(환자와 관련 없음)

-

약액 주입부가 끊어져 이 부분으로 수액이 샘.

1250(유체 누출)

2454(재료의 절단)

2199(환자에 대한 결과 또는 영향 없음)

435(커넥터/연결부)

와이 포트(Y-port) 고무가 뒤집어져있어 수액이 새어나옴.

1250(유체 누출)

545(Y형 커넥터)

수액 내부에 공기가 차면서 약액이 수액세트 위로 역류하여 도침부 부위로 누수가 발생함.

1250(유체 누출)

2954(부적절한 흐름 또는 주입)

-

조절기와 튜브 연결부분의 튜브 찢어져 수액 누수됨.

1250(유체 누출)

3024(재료가 찢어짐)

포장지를 개봉하자마자 도입침 끝부분이 깨져 있는 것을 발견하고 사용 중단함.

1260(파손)

2199(환자에 대한 결과 또는 영향 없음)

-

사용 중 와이 포트(Y-port) 부분 파손됨을 확인함.

수액세트 사용 중 필터 부분 작은 구멍 부위에서 수액 기포가 발생함.

1293(재료에 구멍 발생)

약물 주입시 제 속도로 떨어지지 않는 수액을 시작시 발견함.

1311(과다 유량 또는 과다 주입)

잠금(Locking)이 헐거워짐

1371(헐거운 또는 간헐적인 연결)

2645(환자와 관련 없음)

435(커넥터/연결부)

사용 전 수액세트 침 불량임을 확인함.

1420(비표준 기기 또는 기기 구성부품)

-

연결 전 클램프 조립 이상을 발견하여 사용할 수 없음.

수액을 연결하였으나 수액이 챔버(Chamber) 밑으로 내려오지 않고 유량조절기에 유량 조절용 숫자가 뭉개져서 보이지 않음.

1420(비표준 기기 또는 기기 구성부품)

2991(흐름 없음)

2199(환자에 대한 결과 또는 영향 없음)

-

사용 전, 포장지가 개봉되어 있어 사용 중단함.

1444(기기 포장이 봉인되지 않은 상태)

2645(환자와 관련 없음)

-

연결시 주입되는 약물이 역류하여 챔버에 가득 차는 현상 발생함.

1522(기기내 역류)

2199(환자에 대한 결과 또는 영향 없음)

-

생리식염수 투입하나 전혀 들어가지 않고 역류되자 필터부분을 제거하고 다시 주입하자 정상적으로 주입됨.

1522(기기내 역류)

2991(흐름 없음)

사용 전, 클랩프(Clamp)가 작동하지 않아 사용 중단함.

1663(기기의 작동이 불가능함)

2645(환자와 관련 없음)

-

쓰리웨이(3-way)에 맞지 않고 헛돌거나 빠져서 연결이 불가함.

2183(맞춤 문제)

2199(환자에 대한 결과 또는 영향 없음)

3072(호스)

435(커넥터/연결부)

세팅 후 다이알 돌아가지 않음을 확인함

2292(구성부품의 결함)

2645(환자와 관련 없음)

-

수액을 조절하려고 하니 수액조절기가 360도 돌아감.

수액조절 잠금롤러가 없음.

2306(구성부품 누락)

보조 클램프가 없음.

포장지가 찢어져 있음.

2385(기기 포장의 찢어짐, 벗겨짐 또는 구멍 발생)

435(커넥터/연결부)

주입 중 에어 캡 부분에 수액이 새어 나옴.

1250(유체 누출)

2199(환자에 대한 결과 또는 영향 없음)

-

옆이 절단된 것 발견함.

2454(재료의 절단)

2645(환자와 관련 없음)

-

바늘과 수액세트를 분리하려고 하니 분리가 안되고 고무가 빠져버림

2547(분리 실패)

2199(환자에 대한 결과 또는 영향 없음)

-

캡 부분의 이상을 발견하고 환자에게 연결하지 않음.

2588(제품의 결함)

2645(환자와 관련 없음)

-

제품 내의 필터 위치 불량을 확인함.

2616(기기의 위치이상)

2645(환자와 관련 없음)

-

조절기 눈금 인쇄가 잘못되 사용 하지 못함.

2911(기기 마킹 문제)

2645(환자와 관련 없음)

-

유량조절기에 화살표 눈금 없는 것 발견함.

침 뚜껑 열리지 않음을 확인함.

2921(열거나 닫기가 어려움)

2645(환자와 관련 없음)

-

완전히 잠궜으나, 수액이 흐름.

2954(부적절한 흐름 또는 주입)

연결하여 완전히 돌렸을 때만 수액이 나오고 그 외에는 수액이 나오지 않음.

필터에서 공기가 발생하여 사용 중단함.

챔버(Chamber) 아래 튜브(Tube)부분이 찌그러져 수액 주입이 원활하지 않은 것을 확인하고 사용 중단함.

2954(부적절한 흐름 또는 주입)

2976(재료 변형)

챔버가 찌그러진 상태로 입고됨.

2976(재료 변형)

2645(환자와 관련 없음)

-

쓰리웨이(3-way) 연결부위 위쪽 라인(Line)의 10cm 정도가 다른 제품과 달리 거친 것을 발견함.

준비과정에서 수액 라인 필터 아래 부분 부터 수액 흐름 없음을 확인함.

2991(흐름 없음)

2645(환자와 관련 없음)

-

필터 부분 찢어짐.

3024(재료가 찢어짐)

2199(환자에 대한 결과 또는 영향 없음)

-

튜브가 찢어져 있음.

챔버가 찢어져 있음.

조절기가 작동하지 않는 상태에서도 잠금이 되지 않고 360도 회전됨.

3026(의도하지 않은 움직임)

2645(환자와 관련 없음)

안전성서한

[안전성정보홍보 및 안전성정보지] 수액세트

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