품목명(등급)

산소투여용튜브·카테터[1]

품목 설명

산소를 경비강 통하여 투여하기 위하여 사용하는 튜브·카테터

이상사례

표준 코드

의료기기문제 코드

환자문제 코드

구성요소 코드

부작용

사용 중 기도내압(Airway pressure), 호기말이산화탄소분압(ETCo2), 1회호흡량(Tidal volume)이 이상치 측정됨.

1383(부정확한 측정)

2692(환자에 알려진 영향 또는 결과 없음)

510(센서)

기기의 서킷(Circuit)에서 불꽃이 발생하여 환자 오른쪽 팔에 부착된 혈압계 커프(Cuff)에 불이 붙어 화상 입음.

2595(스파크)

2929(전기 단락)

1757(화상)

-

사용 중 1회호흡량(Tidal volume) 설정(Setting)값이 50%밖에 나오지 않음.

2985(의료용 가스 공급 문제)

2692(환자에 알려진 영향 또는 결과 없음)

3072(호스)

3073(호스 라인)

제품결함

서킷(Circuit)과 기기 연결 부위가 느슨하여 누출(Leakage)됨.

1008(공기 누출)

2645(환자와 관련 없음)

 -

제품을 개봉하여 열선 연결 부위가 빠진 상태로 연결하여 누출테스트 시 공기가 샘.

1008(공기 누출)

1104(기기 구성부품의 분리)

2645(환자와 관련 없음)

-

사용 전 구멍이 있어 산소가 새는 것을 발견함.

1008(공기 누출)

1293(재료에 구멍 발생)

유효기간이 경과하여 교체하고자 흡기라인(Inspiratory line)에 열선과 연결하였으나, 부속품이 빠져있어 연결이 되지 않고 바람이 샘.

1008(공기 누출)

2306(구성부품 누락)

수술 중 카테터가 찢어져 산소가 누출되었음.

1008(공기 누출)

3024(재료가 찢어짐)

2199(환자에 대한 결과 또는 영향 없음)

435(커넥터/연결부)

환자에게 사용 전 연결되지 않아 확인 결과 연결 부위의 핀(Pin)이 휘어진 것을 확인함

1059(구부러짐)

2645(환자와 관련 없음)

-

기기 세트 중 압력 라인 팁(Pressure line tip)이 꺾여 있어 사용 중단함.

열선 탐침(Heater probe) 꽂는 부분이 맞지 않고 내부 금속이 휘어짐.

가습기 쪽 알람이 계속 울림.

1012(기기의 경보장치 시스템 문제)

2645(환자와 관련 없음)

-

제품 개봉하여 테스트 중 마운트(Mount) 앞이 막혀있는 것을 확인함.

1065(기기 또는 기기 구성부품 내부의 막힘)

2645(환자와 관련 없음)

887(마운트)

구멍이 뚫리지 않아 산소가 전혀 안나오는 것으로 추측됨.

2199(환자에 대한 결과 또는 영향 없음)

-

“폐색(Occulsion)” 메시지가 뜨며 수치 체크가 되지 않음.

1065(기기 또는 기기 구성부품 내부의 막힘)

2591(기기에 오류메시지 표시)

2645(환자와 관련 없음)

435(커넥터/연결부)

캐뉼라 연결 부위가 빠짐.

1104(기기 구성부품의 분리)

2199(환자에 대한 결과 또는 영향 없음)

-

증류수 부분 연결선에서 증류가 새어나와 사용하지 못함.

1250(유체 누출)

2645(환자와 관련 없음)

3073(호스 라인)

가습장치에 물 주머니(Water bag) 연결 후 아래 부분에서 물이 새는 것을 발견함.

3038(카테터)

개봉 후 테스트 과정 중에 홈 부분에서 물이 새는 현상 발견함. 점검 결과, 마운트(Mount) 위쪽 뚜껑 부분의 일자형 홈이 완전히 닫혀 있지 않아 새는 현상임을 확인함.

1250(유체 누출)

1293(재료에 구멍 발생)

887(마운트)

주사용 증류수를 꽂은 수액 라인의 공기 필터(Air filter)가 없어 증류수가 샘.

1250(유체 누출)

2306(구성부품 누락)

-

가습 장치에 달린 선이 찢어져 있었음.

1250(유체 누출)

3024(재료가 찢어짐)

포장지를 개봉하니 튜브가 찢어져 있었음.

1260(파손)

2199(환자에 대한 결과 또는 영향 없음)

3038(카테터)

개봉하였을 때 제품 끝부분이 깨져있었고, 마취기에 연결하여 누출 테스트 시행하자 공기 새는 소리가 남.

2645(환자와 관련 없음)

-

본체와 연결하는 코드 내 전선 코일이 갈라져 있어 사용 못 함.

가습기온도 36도 이상 올라가지 않아 열선 변경하였으나 여전히 올라가지 않음.

1287(가열 부족)

2199(환자에 대한 결과 또는 영향 없음)

-

기기에 물이 과량으로 주입되어 서킷(Circuit)으로 물이 역류함.

1311(과다 유량 또는 과다 주입)

1522(기기 내 역류)

2645(환자와 관련 없음)

-

온도 및 가열을 감지하는 센서 삽입이 되지 않음.

1316(삽입이 어려움)

벨로우(Bellow)가 올라가지 않고 1회호흡량 누출(Tidal volume leak) 발생함.

1354(누출)

2199(환자에 대한 결과 또는 영향 없음)

-

사용 전 튜브를 연결하자마자 빠져 버림.

1371(헐거운 또는 간헐적인 연결)

2645(환자와 관련 없음)

-

연결 전 가습기 연결라인 불량이 발견됨.

1420(비표준 기기 또는 기기 구성부품)

산소 나오는 부분이 거꾸로 고정되어 있고 찢어져 있어 사용하지 못함.

1420(비표준 기기 또는 기기 구성부품)

3024(재료가 찢어짐)

시작 단계에서 온도가 19-20도에서 더 이상 올라가지 않고 알람이 계속 울림. 케이블(Cable)을 교체해도 증상이 같았음.

1492(프라이밍 실패)

2610(시동 실패)

2199(환자에 대한 결과 또는 영향 없음)

-

호기말양압(PEEP) 값이 부정확함.

1535(부정확한 또는 부적절한 결과)

2645(환자와 관련 없음)

-

호흡량에 대한 모니터링 시 수치 나오지 않으며, 기기에“워터트랩(Watertrap)” 알람 메시지가 뜸.

1559(감지 실패)

2591(기기에 오류메시지 표시)

2199(환자에 대한 결과 또는 영향 없음)

3038(카테터)

525(튜브)

준비하는 과정에서 가습기에 주사용 증류수가 연결되는 라인이 경사지게 (약 30도) 접착되어 있다가 라인을 직각으로 풀면서 접착된 부위가 벌어짐.

1562(재료 분리)

2645(환자와 관련 없음)

-

접촉 불량으로 작동되지 않아 다른 제품으로 교환 조치함.

2183(맞춤 문제)

2199(환자에 대한 결과 또는 영향 없음)

435(커넥터/연결부)

열선 연결 부위가 삽입되지 않음.

-

가습기 센서 연결 부위 이상으로 연결되지 않음.

2645(환자와 관련 없음)

어댑터 핀(Pin)이 벌어지며 연결이 되지 않음.

열선 꽂는 부분이 안 들어가서 걸친 채 작동시켰으나, 알람이 계속 울려 사용 못 함.

2183(맞춤 문제)

2591(기기에 오류메시지 표시)

기기 마운트(Mount) 위쪽 뚜껑 부분의 일자형 홈이 완전히 닫혀 있지 않아 1회호흡량(Tidal volume)이 30~50ml 이상까지 차이가 남.

2292(구성부품의 결함)

2645(환자와 관련 없음)

887(마운트)

수액 세트에서 공기 챔버 부분에 밸브 역할 하는 부품이 없음.

2306(구성부품 누락)

-

연결하는 라인(Line)이 부족함.

사용 전 멸균 포장이 뜯어져 있는 것을 발견하고 사용 중단함. 멸균제품인데 포장지 결합이 약해서 쉽게 뜯어지며, 제품에 로트 넘버(Lot. No.)와 유효기간이 명시되어 있지 않음.

2385(기기 포장의 찢어짐, 벗겨짐 또는 구멍 발생)

공급되는 증류수 관이 끊어져 있음.

2454(재료의 절단)

본체에 연결하여 테스트 중 원인은 알 수 없으나, 본체에서 "Re do test"라는 에러 메시지가 반복해서 뜸.

2591(기기에 오류메시지 표시)

센서 연결 부위 불량.

2889(재료가 구부러진 상태)

2645(환자와 관련 없음)

3038(카테터)

525(튜브)

선입선출 확인을 위해 제조일자를 확인하는 도중 제조일자 및 로트(Lot) 등 인쇄가 누락된 채 출고된 것을 발견함.

2911(기기 마킹 문제)

-

기기 사용하자마자 “튜브확인(Check tube)” 표시 계속 나옴.

2913(기기가 예상과 다르게 작동됨)

사용 전 테스트 시 외관상 특이사항이 없으나, 공급 센서 테스트 실패(Flow sensor test)가 확인되어 새 제품으로 교체하여 사용함.

사용 전 테스트 시 누출 테스트(Tightness test) 통과되지 않음.

2937(기기 자가검사 실패)

3038(카테터)

525(튜브)

누출 테스트 시 누출이 발생함.

2946(가스 누출)

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호기말양압(PEEP)이 걸렸다 덜 걸렸다 하여 전원을 다시 켜면 사용 가능하였으나, 이후 비슷한 증상이 계속되어 교체하여 사용함.

2954(부적절한 흐름 또는 주입)

2199(환자에 대한 결과 또는 영향 없음)

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포장지 개봉하여 라인 확인하자 코로 들어가는 캐뉼라(Cannula)가 꺾이고 눌려 있어 산소 주입에 어려움 있어 사용 못함.

2976(재료 변형)

2645(환자와 관련 없음)

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산소 나오는 코 연결부 모양 변형으로 사용 불가.

2199(환자에 대한 결과 또는 영향 없음)

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서킷(Circuit) 부분에 물이차서 사용 불가함.

2986(수분 또는 습도 문제)

2645(환자와 관련 없음)

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세팅하는 과정에서 증류수가 챔버(Chamber)로 흘러야 하나 흐르지 않는 것을 발견함

2991(흐름 없음)

준비 중 라인에 증류수가 통과되지 않음.

기기 압력이 걸리지 않음.

2994(압력 없음)

2645(환자와 관련 없음)

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사용 전 증류수 연결 부위가 찢어져 있는 것을 발견함.

3024(재료가 찢어짐)

안전성서한

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