품목명(등급)

고압증기멸균기[2]

품목 설명

의료용 제품을 고압의 증기로 멸균하는 기구

이상사례

표준 코드

의료기기문제 코드

환자문제 코드

구성요소 코드

부작용

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제품결함

소독 끝날 시간에 멸균기 확인하니 에러가 뜨고 자동으로 문이 열려있어야 하는데 닫혀있고 압력이 올라가 있음.

1491(압력 증가)

2913(기기가 예상과 다르게 작동됨)

2645(환자와 관련 없음)

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타는 냄새가 나는 현상으로 확인 결과, 멸균 확인 테이프(Tape)가 기기 내부로 떨어져 타는 냄새가 난 것으로 확인되어 기기의 내부청소 후 챔버 점검 및 테스트(Test) 진행함.

1071(기기 또는 기기 구성부품의 연소)

2944(기기에 이물질 존재)

821(가열로)

기기 사용 중 누수가 발생하여 점검한 결과 순환 펌프와 연결된 유니언형 밸브(Union Valve)에서 누수가 발생함.

1250(유체 누출)

527(밸브)

도어 개스켓(Door gasket) 손상으로 인한 도어(Door) 앞쪽에 누수 발생.

823(개스켓)

기기에 재와 그을음 같은 이물질로 인해서 누수됨.

1250(유체 누출)

2944(기기에 이물질 존재)

2199(환자에 대한 결과 또는 영향 없음)

제어판(Control board) 손상으로 인한 전원 불량.

3010(전원 문제)

2645(환자와 관련 없음)

485(마더보드)

솔레노이브 밸브(Solenoid Valve) 오작동으로 인한 압력 발생 및 불량.

2994(압력 없음)

2645(환자와 관련 없음)

529(밸브, 제어)

사용 중인 기기에서 하단 쪽에 지속적인 누수 발생.

1131(부식)

1354(누출)

2199(환자에 대한 결과 또는 영향 없음)

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압력이 올라갔을 때 도어 개스켓(Door gasket)이 탈착되며 폭발 소리가 남.

3273(소음, 잘 들리는)

2645(환자와 관련 없음)

823(개스켓)

도어(Door) 잠금장치의 베어링(Bearing) 손상으로 인한 도어 잠금(Door lock) 불량.

2913(기기가 예상과 다르게 작동됨)

734(베어링)

수위 센서 오동작으로 인한 에러 발생.

2591(기기에 오류메시지 표시)

510(센서)

솔레노이드 밸브(Solenoid Valve) 손상으로 인한 작동 불량.

1260(파손)

527(밸브)

안전성서한

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