품목명(등급)

혈관내튜브·카테터[2]

품목 설명

환자의 혈관에 단기간 (30일 이 내) 삽입하여

혈액 채취, 혈압 감시, 약물 주입에 사용되는 튜브 모양의 튜브·카테터

이상사례

표준 코드

의료기기문제 코드

환자문제 코드

구성요소 코드

부작용

의사가 중심정맥관의 부품인 가이드와이어를 혈관 내 삽입한 후 제거할 때 가이드와이어가 풀리고 갈라져서 일부만 빼냄. 혈관 조직에 걸린 가이드와이어의 나머지 부분(약 20cm길이의 부분)은 혈관 안의 조직에 걸려 빠지지 않음. 혈관 촬영을 하면서 혈관에 남아 있던 가이드 와이어를 제거함

1212(기기 또는 기기 구성부품이 걸린 상태)

1659(코일이 풀림)

2692(환자에 알려진 영향 또는 결과 없음)

3038(카테터)

정맥 주사 후 수액을 연결하였으나, 삽입부위 주위로 혈액이 새어나오고 붓는 증상이 나타남. 라인을 제거하고 확인해보니 카테터 팁(tip) 주변부에서 누수가 있는 것을 발견하여 정맥주사를 재시행함. 카테터를 주사기에 연결하여 증류수를 통과시켰을 때 팁(tip) 부분에서 누수가 되는 것을 확인함. 환자는 불편감 및 통증을 호소함

1250(유체 누출)

1994(통증)

1820(부종)

3038(카테터)

혈관 내 삽입되어 있는 중심정맥관 삽입 7cm 부위 쯤 구멍이 나서 수액이 샘. 환자 카테터 삽입 부위 주변이 붓고, 부위 아래쪽으로 수포 관찰되어 주치의 보고 후 즉시 제거함

1250(유체 누출)

1293(재료에 구멍 발생)

2443(피부 염증)

3038(카테터)

카테터 끝 쪽 마개가 빠져있어서 피가 밖으로 계속 흘러내림

2292(구성부품의 결함)

2597(혈액 손실)

3038(카테터)

435(커넥터/연결부)

제품결함

시술 전 가이드와이어가 구부러져 있는 것을 발견하여 새 제품으로 사용하여 시술을 마침

1059(구부러짐)

2645(환자와 관련 없음)

-

스타일렛 끝부분의 비닐 관이 꺽여져 있어 정맥 확보가 안됨

1059(구부러짐)

2199(환자에 대한 결과 또는 영향 없음)

3038(카테터)

3088(바늘)

리거지(regurge)* 확인 후 바늘을 제거하고 카테터를 밀어넣을 때 걸려 들어가지 않음. 확인해보니 카테터가 꺽여있음

* 리거지(regurge): 바늘이 잘 들어갔는지 확인하는 일

1059(구부러짐)

2199(환자에 대한 결과 또는 영향 없음)

3038(카테터)

환자에게 적용 전 케모포트 사이드라인으로는 수액이 통과하나 메인 라인으로는 수액이 통과되지 못하는 것을 발견함

1065(기기 또는 기기 구성부품 내부의 막힘)

2645(환자와 관련 없음)

-

환자에게 카테터 삽입 하였으나 혈액이 나오지 않아 확인해 보니 주사기 바늘부위 입구 쪽 막혀 있음을 확인함

1065(기기 또는 기기 구성부품 내부의 막힘)

2199(환자에 대한 결과 또는 영향 없음)

-

뒷부분 표시부분이 분리되어 혈액이 흘러나옴

1104(기기 구성부품의 분리)

2199(환자에 대한 결과 또는 영향 없음)

-

환자에게 카테터 삽입시에 바늘의 힘이 없어서 삽입이 잘 되지않으며, 캐뉼라의 투명도가 낮아서 혈관 진입 시에 혈액의 역류도 잘 안 되고 다른 제품보다 쉽게 확인하기 어려움. 또한 포장지를 개봉하거나 캐뉼라의 커버를 벗기려는데 바늘과 반대방향의 끝부분인 피스톤 뒷부분의 꼭지가 쉽게 분리되어 버림

1104(기기 구성부품의 분리)

1420(비표준 기기 또는 기기 구성부품)

2199(환자에 대한 결과 또는 영향 없음)

-

정맥주사를 하던 중 카테터 내관이 허브와 분리되어 혈관에서 빠지지 않아 손으로 잡아 뺌. 새로운 카테터로 새로 주사함

1104(기기 구성부품의 분리)

1528(제거가 어려움)

2199(환자에 대한 결과 또는 영향 없음)

3038(카테터)

중심정맥압 삽입 과정 중에 가이드와이어가 시린지(syringe)에 끼여 움직이지 않음

1212(기기 또는 기기 구성부품이 걸린 상태)

2199(환자에 대한 결과 또는 영향 없음)

463(가이드와이어)

중심정맥관 삽입을 위해 말초삽입형중심정맥카테터를 준비하는 프라이밍(priming) 과정 중 카테터에서 수액누출이 관찰됨

1250(유체 누출)

2199(환자에 대한 결과 또는 영향 없음)

-

혈관내 튜브카테터 중간부분에서 누수 발생

1250(유체 누출)

2645(환자와 관련 없음)

987(주사기)

정맥주사 삽입 후 혈관 내 튜브 카테터 연결부위가 미세하게 깨져있어 주사액이 흘러 다시 주사함

1250(유체 누출)

1260(파손)

2199(환자에 대한 결과 또는 영향 없음)

435(커넥터/연결부)

1250(유체 누출)

3024(재료가 찢어짐)

-

주사 후 연결부위와 카테터가 맞지 않아 주입 시 수액이 샘

1250(유체 누출)

2183(맞춤 문제)

2199(환자에 대한 결과 또는 영향 없음)

987(주사기)

혈관내 튜브카테터 니들 팁 부분이 망가져서 진입이 안됨

1260(파손)

2645(환자와 관련 없음)

-

혈관내 튜브카테터 연결부위 헐거워서 그냥 빠짐

1371(헐거운 또는 간헐적인 연결)

2645(환자와 관련 없음)

-

2199(환자에 대한 결과 또는 영향 없음)

카테터의 니들 끝 부분 불량으로 사용하지 못함

1420(비표준 기기 또는 기기 구성부품)

2645(환자와 관련 없음)

-

1454(벗겨짐)

2645(환자와 관련 없음)

-

가이드와이어 삽입 후 배출되지 않음. 배출하려고 하였으나 와이어가 끊어지면서 배출되지 않음

1562(재료 분리)

2199(환자에 대한 결과 또는 영향 없음)

-

2645(환자와 관련 없음)

삽입하던 중 바늘과 함께 가이드와이어 삽입 후 제거하려 할 때 와이어가 빠지지 않고 늘어남

1601(늘어남)

2199(환자에 대한 결과 또는 영향 없음)

463(가이드와이어)

혈관 안에 바늘이 들어가면 카테터 뒤로 혈액이 고이게 되는데 혈관 안에 잘들어갔음에도 혈액이 고이지 않음

2292(구성부품의 결함)

2199(환자에 대한 결과 또는 영향 없음)

3088(바늘)

환자에게 사용하기 위해 혈관내 튜브카테터 포장 개봉 시 잠금 클립 3개 중 1개가 없는 것을 발견함

2306(구성부품 누락)

2645(환자와 관련 없음)

-

카테터 삽입시 혈액이 역류되어 잘 삽입된 것을 확인 한 후 수액을 연결하였는데, 수액이 들어가지 않아 확인해보니 리거지(regurge)는 되는데 주입이 안됨

2340(주입 실패)

2199(환자에 대한 결과 또는 영향 없음)

-

환자에게 사용중 카테터 끝부분 뭉퉁해져 있음을 확인함

2407(둔화됨)

2199(환자에 대한 결과 또는 영향 없음)

-

2645(환자와 관련 없음)

환자에게 카테터 삽입 후 위치를 보려고 하는데, 환자의 몸 밖에서 카테터 끝이 끊어져 버림

2454(재료의 절단)

2199(환자에 대한 결과 또는 영향 없음)

-

중심정맥관 삽입을 위한 가이드 카테터의 진입이 안됨

2920(진행이 어려움)

2199(환자에 대한 결과 또는 영향 없음)

3038(카테터)

사용 전 안쪽 포장지에서 이물질 발견

2969(제조 또는 운송 중 제품 오염)

2645(환자와 관련 없음)

987(주사기)

사용 전, 실리콘 겉면이 고르지 못하고 울퉁불퉁함을 발견함

2976(재료 변형)

2199(환자에 대한 결과 또는 영향 없음)

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2645(환자와 관련 없음)

혈관내튜브카테터 바늘 끝이 플라스틱관을 뚫고 나옴

2979(재료 돌출)

2645(환자와 관련 없음)

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카테터로 혈관에 주입했는데, 카테터에 리거지(regure)가 되지 않아 내관을 빼자 리거지(regure)됨을 확인함

2991(흐름 없음)

2199(환자에 대한 결과 또는 영향 없음)

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환자에게 적용 시 매끄럽지 않게 삽입되고, 환자가 통증 호소하여 표면을 확인해보니 표면이 균일하지 않고 너덜너덜함

3020(재료에 긁힘 발생)

2199(환자에 대한 결과 또는 영향 없음)

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해당제품의 튜브 부분이 파손된 것(실리콘 부분이 찢어짐)을 발견함

3024(재료가 찢어짐)

2645(환자와 관련 없음)

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안전성서한

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