품목명(등급)

주사기[2]

품목 설명

의약품 등을 인체에 주입하는 데에 사용하는 플라스틱 멸균 주사기

이상사례

표준 코드

의료기기문제 코드

환자문제 코드

구성요소 코드

부작용

생리식염수가 채워진 10cc 일회용 주사기를 이용하여 천자 함. 천자 후 주사기를 당겼을 시 고무패킹 뒤로 피가 새어 나왔음.

1250(유체 누출)

2597(혈액 손실)

987(주사기)

환자에게 사용 중 실린더 내부 고무패킹 뒤로 혈액이 새어나옴

1250(유체 누출)

2597(혈액 손실)

-

주사기가 파손 되어 있음을 환자 채혈중 몸통 부분 에서 혈액 밖으로 새어 나와 파손 확인함

1250(유체 누출)

1260(파손)

2597(혈액 손실)

-

항생제 주입 후 주사기 보호캡이 잘 닫히지 않고 다시 열려 간호사 손에 바늘 찔림. 같은 박스 내에 다량의 제품이 보호캡과 잘 맞지 않는 사례 보임

2183(맞춤 문제)

2462(주사바늘 찔림/천자)

-

주사기 개봉 시 바늘이 포장 뚫고 나와 간호사 찔림

2306(구성부품 누락)

3007(포장 문제)

2462(주사바늘 찔림/천자)

987(주사기)

주사기 보호캡이 누락되어 간호사의 찔림 사고가 일어남

2306(구성부품 누락)

2462(주사바늘 찔림/천자)

-

제품결함

해당 주사기에 약물 흡입 후 투여하려고 했으나 함께 사용한 비이식형혈관접속용기구 내에 공기가 찼으며, 비이식형혈관접속용기구를 교체했을 때는 문제가 해결되지 않았으나 주사기를 새제품으로 교체한 후에는 원활하게 작동하여 시술을 잘 마

1008(공기 누출)

2199(환자에 대한 결과 또는 영향 없음)

987(주사기)

사용 전, 투석기계 앞에서 주사기를 개봉하여 약을 잰 뒤에 고무 밑으로 공기가 들어가는 모습이 보임

1008(공기 누출)

2645(환자와 관련 없음)

987(주사기)

사용 중 고무패킹 부분이 완전히 밀폐 되지 않아 공기 빠지는 소리가 남을 확인함

1008(공기 누출)

2199(환자에 대한 결과 또는 영향 없음)

-

주사기 사용을 위해 개봉하니 주사기 모양이 휘어져 있었음

1059(구부러짐)

2645(환자와 관련 없음)

-

제품을 사용하려고 개봉하였으나, 주사바늘이 휘어져있고, 주사기몸통도 휘어져있음. 눈금표시 숫자들도 지워져있었음

1059(구부러짐)

2911(기기 마킹 문제)

2645(환자와 관련 없음)

-

주사기 외통(Cylinder)이 깨져있어서 피가 역류함

1064(혈액 역회수)

1260(파손)

2199(환자에 대한 결과 또는 영향 없음)

-

투석기에 세팅, 투석 진행 약 1시간 후 주사기 내, 외부로 혈액이 역류됨. 해당 주사기 확인해 보자 주사기 원통 앞쪽으로 사출 불량을 확인할 수 있었음

1064(혈액 역회수)

1522(기기내 역류)

2199(환자에 대한 결과 또는 영향 없음)

-

혈액 투석 후 카테터 드레싱을 위해 제품에 생리식염수를 준비하는 과정에서, 해당제품 주입구 부분이 막혀 있음을 발견함. 다른 제품으로 교체하여 사용함

1065(기기 또는 기기 구성부품 내부의 막힘)

2645(환자와 관련 없음)

-

주사기에 생리식염수를 채우려고 보니 주사기 입구가 파손되어 있음

1099(파손)

2645(환자와 관련 없음)

-

개봉 시 주사기 피스톤 끝의 손잡이 부분이 없는 상태였음

1420(비표준 기기 또는 기기 구성부품)

개봉 시 주사바늘에 캡이 씌워져 있는 상태로 주사기와 바늘 부분이 부러진 듯이 분리되어 있었음

1099(파손)

환자에게 사용 중 피검사 후에 실린지 잡아당기다가 주사기 겉통의 밑부분이 깨짐

1099(파손)

2199(환자에 대한 결과 또는 영향 없음)

-

주사기의 캡을 벗기려고 하자 주사기의 본체와 주사바늘 부분이 분리되어 버리고 캡은 벗겨지지 않음. 본체와 바늘이 연결되는 부분의 끝이 약간 파손되어 있음

1099(파손)

1528(제거가 어려움)

2645(환자와 관련 없음)

-

밀대와 고무패킹 분리됨

1104(기기 구성부품의 분리)

2645(환자와 관련 없음)

-

사용 전 주사침 분리되어 있음 발견함

사용 전 육안확인 시 포장지 내 주사기, 바늘, 바늘캡이 분리되어 있는 상태인 것을 발견함

준비 중 필터주사기 필터가 뒤로 빠짐을 확인함

주사기를 수액백에 꽂았더니 바늘이 분리됨

1104(기기 구성부품의 분리)

2199(환자에 대한 결과 또는 영향 없음)

-

채혈 중 피스톤 고무패킹이 빠지면서 혈액이 뒤로 샘

1104(기기 구성부품의 분리)

1250(유체 누출)

2199(환자에 대한 결과 또는 영향 없음)

-

주사기를 포장지에서 꺼내 p/s를 담는 과정에서

금이 간 것을 발견함

1135(균열)

2645(환자와 관련 없음)

987(주사기)

주사기 안쪽 밀대 부위의 사출 이상으로 사용불가

1153(화학적 혹은 물리적 분해)

2645(환자와 관련 없음)

-

환자에게 사용 전 주사기 실린더 내 고무패킹이 온전하게 패킹되지 않아 실린더 뒤로 약물이 샘

1250(유체 누출)

2645(환자와 관련 없음)

-

바늘 연결부위에 구멍으로 증류수가 새어나옴

사용 전 주사기로 약물을 준비할 때 주사기 고무패킹 뒤로 약물이 새어나옴

1250(유체 누출)

2645(환자와 관련 없음)

987(주사기)

환자에게 사용 중 주사기 실린더 내 고무패킹 뒤로 수액이 샘

1250(유체 누출)

2199(환자에 대한 결과 또는 영향 없음)

-

채혈 중 주사기의 고무패킹 뒷부분으로 혈액이 새어나옴

1250(유체 누출)

2199(환자에 대한 결과 또는 영향 없음)

987(주사기)

몸통부위로 약물 누수

1250(유체 누출)

1260(파손)

2199(환자에 대한 결과 또는 영향 없음)

-

주사기 피스톤 불량으로 약물 누수

1250(유체 누출)

1260(파손)

2645(환자와 관련 없음)

-

항암제 조제중 주사기가 깨져 있어 항암제 약물이 새어나옴

1250(유체 누출)

1260(파손)

2645(환자와 관련 없음)

987(주사기)

주사기로 약품 재던 중 바늘에 있던 구멍으로 약품이 샘

1250(유체 누출)

1293(재료에 구멍 발생)

2645(환자와 관련 없음)

-

철분제제 재는 중 약물이 가스켓 뒤로 새어나옴

1250(유체 누출)

1522(기기내 역류)

2645(환자와 관련 없음)

-

환자에게 적용 중 주사기 외통의 파손을 발견함. 적용 도중 발견 후 즉시 제거하였음. 교체하여 사용

1260(파손)

2199(환자에 대한 결과 또는 영향 없음)

-

주사기 파손

1260(파손)

2199(환자에 대한 결과 또는 영향 없음)

987(주사기)

주사기 옆 부분 파손되어 혈액검사 완료하지 못함

사용 전 주사기 피스톤 끝부분 파손 되어 있음을 확인함

1260(파손)

2645(환자와 관련 없음)

-

사용 전 주사기 몸통 부위 파손 확인됨

사용 전 주사기 입구쪽 파손 확인됨

주사기가 깨져있으며 안에 깨지 파편이 들어가 있음

주사용수 채취 중 주사기 팁(tip) 부분부터 금이 가면서 본체 전체적으로 균열 생김

1260(파손)

2645(환자와 관련 없음)

987(주사기)

주사기 고무부분이 없고 뒷부분이 깨져있음

1260(파손)

2306(구성부품 누락)

2645(환자와 관련 없음)

-

주사기의 바늘 연결부위에 구멍이 난 것을 발견함

1293(재료에 구멍 발생)

2645(환자와 관련 없음)

-

사용 중 투석기에 연결된 주사기 내부 피스톤의 고무패킹이 헐거워 피가 주사기 뒤쪽으로 역류함

1371(헐거운 또는 간헐적인 연결)

2199(환자에 대한 결과 또는 영향 없음)

-

개봉했으나 바늘이 자꾸 빠짐

1371(헐거운 또는 간헐적인 연결)

2645(환자와 관련 없음)

-

개봉 전 주사기 꼭지 부분에 사출 이상(재료가 녹음으로 인해 바늘 연결 불가) 및 바늘이 캡 밖으로 돌출되어 있어 사용 할 수 없음

1385(용해됨)

2979(재료 돌출)

2645(환자와 관련 없음)

-

바늘 사면(bevel)이 없음

1420(비표준 기기 또는 기기 구성부품)

2199(환자에 대한 결과 또는 영향 없음)

-

주사기에 니들을 연결하는 곳의 크기가 짧아 연결되지 않음

주사기 바늘의 사면(bevel)이 다른 바늘에 비해 짧음

1420(비표준 기기 또는 기기 구성부품)

2199(환자에 대한 결과 또는 영향 없음)

987(주사기)

환자와 무관하게 약물 준비 작업을 위해 물품 검수 시 주사기 고무패킹부분의 형태가 이상한 것을 발견함

1420(비표준 기기 또는 기기 구성부품)

2645(환자와 관련 없음)

-

포장지 내부에 바늘이 2개가 포장 되어 있음

2962(부정확한 기기 또는 구성부품이 배송됨)

주사기로 약물 재자 가스켓 외형 이상을 발견하여 사용 못함

1420(비표준 기기 또는 기기 구성부품)

개봉 후 확인 시 주사기 바늘 침이 반대로 끼워져 있는 것을 발견함

개봉 후 확인 시 정상적인 주사기 주입구(총 길이 약 11mm)에 비해 길이가 짧은 것(총 길이 약4mm)을 발견함. 주사기 바늘과 본체의 연결이 어려움

준비 중 주사바늘 끝에 사면이 없이 뭉툭한 것을 발견함

1420(비표준 기기 또는 기기 구성부품)

2645(환자와 관련 없음)

987(주사기)

사용 전 주사기 바늘의 사면(bevel)이 없음을 발견함.

1420(비표준 기기 또는 기기 구성부품)

2645(환자와 관련 없음)

3088(바늘)

환자에게 사용 전 니들과 캡 접지 불량에 있어 캡이 잠기지 않음을 발견

2183(맞춤 문제)

2645(환자와 관련 없음)

-

주사기와 니들이 연결되지 않는 불량 및 한 주사기에 니들 2개가 들어있는 불량 확인함

2183(맞춤 문제)

2962(부정확한 기기 또는 구성부품이 배송됨)

2645(환자와 관련 없음)

-

주사기 약물이 주입되지 않고 공기만 주입됨

2292(구성부품의 결함)

2645(환자와 관련 없음)

-

준비 중 제품에 바늘이 포함되어 있지않아 사용불가함

2306(구성부품 누락)

2199(환자에 대한 결과 또는 영향 없음)

-

준비 중 제품에 고무패킹이 없음을 발견함

주사바늘 캡 없음

2306(구성부품 누락)

2199(환자에 대한 결과 또는 영향 없음)

772(커버/덮개)

987(주사기)

피스톤이 없음을 발견함

2306(구성부품 누락)

2645(환자와 관련 없음)

-

고무패킹이 없음을 발견함

바늘/바늘캡이 없음을 발견함

사용 전, 주사기 중 템브레스트가 없는 것을 발견함, 포장지 외관상 특이사항은 없었음

2306(구성부품 누락)

2645(환자와 관련 없음)

987(주사기)

사용 전 주사기에 바늘이 2개 들어있고, 1개는 바늘캡이 없음을 발견함

2306(구성부품 누락)

2962(부정확한 기기 또는 구성부품이 배송됨)

2645(환자와 관련 없음)

3088(바늘)

주사기 원통 꼭지 사출 불량으로 바늘 연결이 되지 않으며 구성품인 바늘이 없음

2306(구성부품 누락)

2979(재료 돌출)

2645(환자와 관련 없음)

-

제품 확인 중 바늘 사면이 없고 뭉툭한 것을 발견함

2407(둔화됨)

2645(환자와 관련 없음)

-

개봉 후 약물 흡인을 위해 주사기를 살피니 바늘과 연결부위가 끊어져 있음

2454(재료의 절단)

2645(환자와 관련 없음)

-

주사기 당길때 뻑뻑함

2578(물리적 저항)

2645(환자와 관련 없음)

-

제품 테스트 중 실린더가 빡빡해서 잘 움직이지 않음, 혈액 투석시에는 약물이 균등한 압력으로 들어가야 하는데 실린더가 빡빡한 것으로 인해 해당 처치를 진행할 수 없기 때문에 다른 것으로 교체하여 사용함

2578(물리적 저항)

2645(환자와 관련 없음)

987(주사기)

눈금 일부 지워져있음

2911(기기 마킹 문제)

2645(환자와 관련 없음)

-

사용 전 주사기에 기재된 눈금 용량과 실제 용량이 다름을 발견함

일회용 주사기 상자의 제조날짜와 상자 내부의 주사기 개별에 표시된 제조 날짜가 상이함

주사기 포장불량(마개부분이 포장 밖으로 나와있음)

2916(기기 포장이 손상됨)

2645(환자와 관련 없음)

-

척추 신경 차단술을 위해 준비 중 주사기 포장지가 잘 뜯어지지 않음

2922(포장재를 개봉하거나 제거하기 어려움)

2199(환자에 대한 결과 또는 영향 없음)

-

환자에게 적용하기 위해 약을 재는 도중 고무패킹이 이탈한 것을 발견함

2923(이동 또는 이탈됨)

2645(환자와 관련 없음)

-

주사기 고무패킹 이탈

2923(이동 또는 이탈됨)

2645(환자와 관련 없음)

987(주사기)

사용 전 약물 주입 시 실린더 내 고무패킹이 온전하게 패킹되지 않아 공기가 들어옴

2954(부적절한 흐름 또는 주입)

2645(환자와 관련 없음)

-

사용 전, 투석기계 앞에서 주사기를 개봉하여 약을 잰 뒤에 고무 밑으로 공기가 들어가는 모습이 보임

2954(부적절한 흐름 또는 주입)

2645(환자와 관련 없음)

987(주사기)

고무부분이 불량인 것을 발견함

2962(부정확한 기기 또는 구성부품이 배송됨)

2645(환자와 관련 없음)

-

사용 전 포장지에 적혀있는 내용과 다른 규격의 주사침이 들어있는 것을 발견함

사용 전, 주사 바늘이 2개 들어있는 것을 확인함

2962(부정확한 기기 또는 구성부품이 배송됨)

2645(환자와 관련 없음)

987(주사기)

사용 준비 중 주사기에서 이물질 발견

2969(제조 또는 운송 중 제품 오염)

2199(환자에 대한 결과 또는 영향 없음)

-

주사기 안쪽 (피스톤이 맞닿는 부분)에서 이물질이 발견

2969(제조 또는 운송 중 제품 오염)

2199(환자에 대한 결과 또는 영향 없음)

1023(없음)

투약준비 도중 주사기 끝이 오염된 것을 발견

2969(제조 또는 운송 중 제품 오염)

2199(환자에 대한 결과 또는 영향 없음)

987(주사기)

사용 준비 중 주사기에서 이물질 발견

2969(제조 또는 운송 중 제품 오염)

2645(환자와 관련 없음)

-

투석 전 주사기에 약물을 재려고 주사기를 개봉했는데 주사기 몸통 안에 이물질(머리카락 추정) 발견하여 새로운 제품으로 사용함

2969(제조 또는 운송 중 제품 오염)

2645(환자와 관련 없음)

1023(없음)

사용을 위해 비닐포장을 제거하자 주사기에 이물질이 묻어있는 것을 발견

2969(제조 또는 운송 중 제품 오염)

2645(환자와 관련 없음)

987(주사기)

주사기 안에 깨진 플라스틱 조각 2개 들어있음

주사기 내관을 당겨 피가 나오는지 확인이 잘 되지 않아 주사기를 확인해보니 고무패킹이 일그러져 있음

2976(재료 변형)

2199(환자에 대한 결과 또는 영향 없음)

-

주사기를 당기자 피스톤이 움직이지 않음

사용 전, 주사약 준비를 위한 과정에서 주사기 확인 시 고무패킹의 형태가 이상한 것을 발견

2976(재료 변형)

2645(환자와 관련 없음)

-

사용 전 주사기 개봉 시 주사기 본체 끝의 주사기 플라스틱 조각이 덜 분리된 것을 발견

주사기 바늘의 연결부위가 타원형으로 눌린 것 같은 형태인 것을 발견

주사기에 약물을 재자 피스톤 앞의 가스켓의 이상 발견

사용 전, 실린더 고무 부분이 찌그러져 있는 것을 발견

2976(재료 변형)

2645(환자와 관련 없음)

987(주사기)

혈액투석 중 정맥 주사 후 주사기 바늘을 분리하면서 주사기 주입구 쪽 부분이 마감이 덜 된 것처럼 뾰족하게 튀어나와 있음을 확인함

2979(재료 돌출)

2199(환자에 대한 결과 또는 영향 없음)

987(주사기)

주사기 주입구 부분이 튀어나와 있음

2979(재료 돌출)

2645(환자와 관련 없음)

987(주사기)

바늘이 캡을 뚫고나온 것을 발견함

사용 전 흡자 부분이 찢어져 있는 것을 발견하고 사용 중지함

3024(재료가 찢어짐)

2645(환자와 관련 없음)

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안전성서한

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