품목명(등급)

전동식의약품주입펌프[2]

품목 설명

약액을 환자에게 일정량 주입할 때에 사용하는 전동식 기구.

약액에 공기 방울 유무 등 고장 상태를 알려 주는 경보 장치가 있는 것도 있음

이상사례

표준 코드

의료기기문제 코드

환자문제 코드

구성요소 코드

부작용

투약 중 수액의 양이 줄어들지 않아 확인해보니 수액 연결선이 잠겨져 있었음. 환자에게 약이 들어가지 않았지만, 펌프 알람이 울리지 않았고 주입 양도 표시가 되어 늦게 발견함

1014(경보장치의 결함)

2182(흐름 부족 또는 과소 주입)

2561(투여 누락)

-

9pm 수액주입이 완료되어야 하나 20:20분에 수액 주입 완료되고, 공기가 들어갔음에도 알람이 울리지 않음(total volume 480ml 로 되어있었음)

1014(경보장치의 결함)

2954(부적절한 흐름 또는 주입)

2692(환자에 알려진 영향 또는 결과 없음)

-

6am 수액주입이 완료되어야 하나 5:30am 수액이 모두 주입되고, 공기가 들어갔으나 알람이 울리지 않음 (volume 설정 오류)

1022(경보장치가 표시되지 않음)

1311(과다 유량 또는 과다 주입)

1988(과량투여)

-

환자 당뇨조절 위해 약물주입 중으로, 8:30am 경부터 N/S 100ml/c RI 100u을 1cc/hr로 주입 시작하였으나, 11:15am 경 환자 BST 40mg/dl 확인되었으며 infusion 중인 RI mixed fluid 절반 이상 주입된 상태로 발견됨

1311(과다 유량 또는 과다 주입)

1912(저혈당증)

-

주입속도가 빠름

1311(과다 유량 또는 과다 주입)

1988(과량투여)

925(펌프)

설정 용량보다 많이 들어감

설정한 값보다 약물이 많이 들어감

1311(과다 유량 또는 과다 주입)

1988(과량투여)

-

생리식염수 100ml를 인퓨전펌프(Infusion pump)를 통해 10ml/hr 씩 투여 시작함. 30분 후 확인결과 약물이 20ml 남아있었음. 인퓨전펌프(Infusion pump) 설정값은 10ml/hr였고 볼륨은 4.5ml라고 되어있었음. 잦은 사용으로 인해 문을 닫았을 때 고정되는 걸림쇠 부위의 각도가 벌어져 제대로 닫히지 않음

1311(과다 유량 또는 과다 주입)

2921(열거나 닫기가 어려움)

1988(과량투여)

-

설정한 값만큼 수액이 주입되지 않음

2182(흐름 부족 또는 과소 주입)

2542(과소투여)

402(구동장치)

485(마더보드)

환자에게 무통기계를 연결하던 중 기기는 작동하나 실제적으로 약물은 주입이 되지 않은 문제가 발생하여 수술후 환자의 통증관리가 이루어 지지 못하였음

2340(주입 실패)

2561(투여 누락)

-

제품결함

주입이 다 되었는데 알람이 울리지 않음

1012(기기의 경보장치 시스템 문제)

2645(환자와 관련 없음)

403(경보장치)

의약품주입펌프 수액 주입시 수액세트에는 이상이 없으나 폐색(Occulusion)으로 표기됨

1013(잘못된 경보기기 작동)

2199(환자에 대한 결과 또는 영향 없음)

-

비정상적인 알람 지속 됨

1013(잘못된 경보기기 작동)

1126(부정확한 제어 설정값 사용)

2199(환자에 대한 결과 또는 영향 없음)

-

2채널 인퓨전펌프(infusion pump)를 통해 완전비경구영양법을 사용하는 중, 공기가 다량으로 발견되었음에도 인퓨전펌프(infusion pump)의 공기 알람이 울리지 않음

1014(경보장치의 결함)

2199(환자에 대한 결과 또는 영향 없음)

-

인퓨전펌프(infusion pump)를 통과하는 연결선에 공기가 통과되고 있었으나 알람 울리지 않았음. 환자에게 공기가 들어가기 전 발견하여 의료기기 변경하여 수액 주입함

수액이 모두 주입되었으나 인퓨전펌프(infusion pump) 알람이 울리지 않는 상태였고, 소량의 공기가 환자에게 주입되고 있는 것을 발견함

사용 전 테스트를 진행하였는데 공기가 찼을 때 울려야 하는 공기 알람이 울리지 않음

1014(경보장치의 결함)

2645(환자와 관련 없음)

410(경보장치, 산소 압력)

사용 시 알람이 울리지 않고 꺼짐

1014(경보장치의 결함)

1260(파손)

2645(환자와 관련 없음)

485(마더보드)

사용 시 알람이 작동하지 않음

1019(경보음이 들리지 않음)

2199(환자에 대한 결과 또는 영향 없음)

403(경보장치)

환자 정맥주사를 바꾸면서 수액라인이 클램핑(clamping)된 상태로 시작버튼을 누름. 시작버튼이 6시간 동안 켜져있음에도 불구하고 알람이 한 번도 울리지 않았음

1022(경보장치가 표시되지 않음)

2199(환자에 대한 결과 또는 영향 없음)

-

수액량이 설정값보다 더 들어갔을 때 울려야 하는 알람이 울리지 않음

1022(경보장치가 표시되지 않음)

2645(환자와 관련 없음)

403(경보장치)

수액이 다되어 공기가 주입되고 있었으나 알람 울리지 않음

1022(경보장치가 표시되지 않음)

1559(감지 실패)

2199(환자에 대한 결과 또는 영향 없음)

-

실린지 펌프 배터리 방전으로 알람이 발생하였으며, 재충전을 하고 AC전원을 제거한 후 테스트 하였으나 증상이 동일하여 배터리 교체가 필요함

1057(배터리 조기 방전)

2199(환자에 대한 결과 또는 영향 없음)

420(배터리)

폴대에 고정하는 나사가 휘어짐

1059(구부러짐)

2199(환자에 대한 결과 또는 영향 없음)

-

사용하고자 세팅할 때 폐색(Occlusion) 알람이 뜸

1065(기기 또는 기기 구성부품 내부의 막힘)

2645(환자와 관련 없음)

-

폐색(Occlusion) 알람이 계속 뜸

1065(기기 또는 기기 구성부품 내부의 막힘)

2199(환자에 대한 결과 또는 영향 없음)

-

사용 중 충전부위에서 연기가 피어오르며 까맣게 그을음 생김. 기계 충전부위 와 수액세트에 탄 자국 보임. 화재발생 가능성 있었음

1071(기기 또는 기기 구성부품의 연소)

1585(연기 발생)

2199(환자에 대한 결과 또는 영향 없음)

-

배터리 충전이 되지 않음

1085(충전 실패)

2199(환자에 대한 결과 또는 영향 없음)

3032(배터리 충전기)

420(배터리)

배터리 충전이 되지 않음

1085(충전 실패)

2199(환자에 대한 결과 또는 영향 없음)

420(배터리)

배터리 충전이 되지 않음

1085(충전 실패)

2199(환자에 대한 결과 또는 영향 없음)

486(모터)

배터리 충전이 되지 않음

1085(충전 실패)

2645(환자와 관련 없음)

420(배터리)

배터리 충전이 되지 않음. 도킹 스테이션(Docking Station) 내부로 약물이 유입되어 충전 단자를 손상시킴

1085(충전 실패)

2645(환자와 관련 없음)

426(충전기)

배터리 충전이 되지 않음

1085(충전 실패)

2645(환자와 관련 없음)

498(전원 공급 장치)

배터리 충전이 되지 않음

1085(충전 실패)

2645(환자와 관련 없음)

-

공기알람으로 점검한 결과, 공기센서의 분리로 인하여 공기 알람이 발생함

1104(기기 구성부품의 분리)

2199(환자에 대한 결과 또는 영향 없음)

510(센서)

디스플레이 불량

1183(디스플레이 없음 또는 디스플레이 고장)

2199(환자에 대한 결과 또는 영향 없음)

416(디스플레이)

약물 주입 시 약물 주입표시 불(연두색)이 안 들어옴(약물 주입에는 문제없음)

1183(디스플레이 없음 또는 디스플레이 고장)

2199(환자에 대한 결과 또는 영향 없음)

-

화면에 보여 지는 숫자 표시 일부분에서 항상 동일한 곳 숫자가 보이지 않는 문제 발생

1183(디스플레이 없음 또는 디스플레이 고장)

2645(환자와 관련 없음)

416(디스플레이)

기기를 켜면 화면이 보이지 않으며 또한 알람이 울림

1183(디스플레이 없음 또는 디스플레이 고장)

2645(환자와 관련 없음)

-

약물 주입 후 ON 버튼으로 켜자마자 화면에 숫자 7777.7으로 보임. 안전키로 조절 후 설정(setting)을 버튼 눌러도 화면에 7777.7으로만 나타나 사용하지 못 함

1184(부정확한 디스플레이)

2645(환자와 관련 없음)

-

사용 중 화면에 표시되는 주입량이 사진과 같이 알 수 없는 숫자로 표시됨

1184(부정확한 디스플레이)

2199(환자에 대한 결과 또는 영향 없음)

-

폴대 고정하는 나사의 손잡이 파손

1260(파손)

2199(환자에 대한 결과 또는 영향 없음)

757(클램프)

고정 손잡이 부러짐

1260(파손)

2199(환자에 대한 결과 또는 영향 없음)

861(손잡이)

폴클램프(Pole Clamp) 파손으로 고정이 되지 않음

1260(파손)

2645(환자와 관련 없음)

757(클램프)

주사기 입구의 덮개 파손

1260(파손)

2645(환자와 관련 없음)

772(커버/덮개)

클램프(Clamp) 내부 지지대의 파손으로 인하여 장비 케이스 벌어짐 및 부품 파손. 확인결과 플라스틱으로 된 클램프(Clamp) 내부 지지대 파손 확인

1260(파손)

2645(환자와 관련 없음)

912(포스트/지지대)

주사기 고정 부분이 깨져 사용할 수 없게 됨

1260(파손)

2645(환자와 관련 없음)

-

폴대에서 떨어져 파손

1260(파손)

2645(환자와 관련 없음)

-

06:00부터 80cc/hr로 주입되고 있던 약물 1000ml가 설정값에 따르면 당일 18:00까지 주입되어야 하지만 기계이상으로 인해 16:00에 다 주입된 것을 발견함

1311(과다 유량 또는 과다 주입)

2199(환자에 대한 결과 또는 영향 없음)

-

수액 주입 중 에러 알람 울림

1371(헐거운 또는 간헐적인 연결)

2199(환자에 대한 결과 또는 영향 없음)

423(케이블)

환자에게 자가통증조절기(PCA)를 사용하기 위해 기기를 연결하려고 보니 헐거워 라인이 연결이 되지않음. (원래는 '딱'소리와 함께 꽂히는 소리가 들려야 하지만 겉돌기만 하고 꽂히지 않음) 흔들어보니 연결부위쪽에서 '딸깍딸깍' 부속품 등이 빠져서 내는 소리가 들림

1371(헐거운 또는 간헐적인 연결)

2645(환자와 관련 없음)

-

클램프(Clamp) 알람 계속 뜸 (실린지가 안전하게 장착이 안됨)

전원이 안들어옴

1476(전원 구동 실패)

2199(환자에 대한 결과 또는 영향 없음)

-

전원이 안들어옴

1476(전원 구동 실패)

2645(환자와 관련 없음)

-

펌프 후면부 폴대 클램프(Clamp)가 완전히 풀리지 않은 상태에서 도킹 스테이션(Docking Station)에 안정적으로 장착 되지 않음

1487(기기 설치 또는 준비의 어려움)

2645(환자와 관련 없음)

757(클램프)

헹거(Hanger)의 고정 손잡이를 작동하였으나 뻑뻑하거나 돌아가지 않음

1506(제품 품질 문제)

2199(환자에 대한 결과 또는 영향 없음)

-

전원이 켜지지 않음

1663(기기의 작동이 불가능함)

2645(환자와 관련 없음)

-

압력(Press) 스위치가 눌리지 않음

1663(기기의 작동이 불가능함)

2645(환자와 관련 없음)

3154(스위치, 누름 단추)

925(펌프)

주사기 클러치(clutch) 안됨

2183(맞춤 문제)

2199(환자에 대한 결과 또는 영향 없음)

-

파킹 안됨(실린지를 정착하면 크기에 맞게 피팅이 안됨)

2183(맞춤 문제)

2645(환자와 관련 없음)

-

전원 공급 시 알람이 울리면서 작동되지 않음

2292(구성부품의 결함)

2645(환자와 관련 없음)

485(마더보드)

자가통증조절기(PCA) 소모품 자동 연결선의 끝부분 캡(Cap) 이 없어 오염됨

2306(구성부품 누락)

2645(환자와 관련 없음)

-

수액주입기 연결 하면 주입이 되지 않음

2340(주입 실패)

2199(환자에 대한 결과 또는 영향 없음)

3087(모터 구동 장치)

수액세트 교체 후 재시작하려고 하였는데, 에러코드 뜨며 경고음(Beep)이 꺼지지 않음

2591(기기 디스플레이 오류 메시지)

2199(환자에 대한 결과 또는 영향 없음)

510(센서)

환자에게 수액 주입 중 펌프에서 계속 경고음(Beep)이 울리며 꺼지지 않음

2591(기기 디스플레이 오류 메시지)

2199(환자에 대한 결과 또는 영향 없음)

859(키패드)

공기 알람 계속 울림

2591(기기 디스플레이 오류 메시지)

2199(환자에 대한 결과 또는 영향 없음)

-

전원을 켜면 에러메시지 및 경고음(Beep)과 함께 작동되지 않음

2591(기기 디스플레이 오류 메시지)

2645(환자와 관련 없음)

420(배터리)

계속 경고음(Beep)이 나며 에러메시지 발생함

2591(기기 디스플레이 오류 메시지)

2645(환자와 관련 없음)

-

에러메시지 뜨고 작동 안됨

수액 주입 중 문이 열리지 않았는데 문이 열려있다고 알람이 울림

약물주입기에 약물이 주입되다가 알람 울리면서 약물 주입이 안됨

2591(기기 디스플레이 오류 메시지)

2991(흐름 없음)

2199(환자에 대한 결과 또는 영향 없음)

-

배터리 에러 알람 뜸

2885(배터리 문제)

2199(환자에 대한 결과 또는 영향 없음)

-

점적용량이 맞지 않음

2911(기기 마킹 문제)

2199(환자에 대한 결과 또는 영향 없음)

-

알람 울리면서 시작안됨

2913(기기가 예상과 다르게 작동됨)

2199(환자에 대한 결과 또는 영향 없음)

-

폐색(Occulusion) 알람이 켜짐

Bolus가 안됨

제품 전원켜고 수치를 입력하려고 하였으나 화면에 ‘hold’가 출력되며 조작이 멈춤

홀더가 내려오지 않음(환자 적용 전 발견, 위해 없었음)

튜브 클램프(Tube Clamp) 고장으로 수액세트 고정이 안됨

2913(기기가 예상과 다르게 작동됨)

2645(환자와 관련 없음)

757(클램프)

약물주입기 인식하고 움직이는 부분이 움직이지 않고 소리가 남

2913(기기가 예상과 다르게 작동됨)

2645(환자와 관련 없음)

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자가통증조절기(PCA) 연결하였으나 주입이 되지 않아 새로운 기계로 교체함

전원을 켜면 ‘disengagement error’라는 문구가 나오면서 작동이 되지 않음

드라이브 움직이지 않음

의약품주입펌프 문이 열리지 않음

2921(열거나 닫기가 어려움)

2645(환자와 관련 없음)

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폐색(Occulusion) 알람이 계속 울림

2951(부적절한 경보기기)

2199(환자에 대한 결과 또는 영향 없음)

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약물 투여 중 공기가 펌프를 통과하고 난 이후 알람이 발생함

2954(부적절한 흐름 또는 주입)

2199(환자에 대한 결과 또는 영향 없음)

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실린지펌프 중지로 인해 약물 주입 안됨

2954(부적절한 흐름 또는 주입)

2645(환자와 관련 없음)

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기존 기기 수리로 인해 환자에게 인퓨전(Infusion) 데모기기를 사용 중 기계의 초기 설정값이 공기에 감지되는 값이 off로 되어 있었음. 모니터링센터로 보고하여 데이터 값을 확인하고 수정하여 알람 설정을 정상작동 확인함. 교체하지 않고 사용함.

2959(부적절한 또는 예상하지 못한 재설정)

2199(환자에 대한 결과 또는 영향 없음)

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안전성서한

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