품목명(등급)

일회용투관침[2]

품목 설명

캐뉼러 등에 달린 멸균침으로 일회용임

이상사례

표준 코드

의료기기문제 코드

환자문제 코드

구성요소 코드

부작용

수술 도중 투관침이 파손된 것을 확인하였으나 위치를 파악하지 못함. 이후 큰 병원으로 옮겨져 안전하게 제거됨

1260(파손)

3165(환자에게 장치 파편 생성)

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제품결함

사용 중 팽창(balloning) 기능이 유지가 되지 않아 공기가 계속 새어나옴

*balloning : 복강에 삽입했을 때, 투관침의 비닐 부분이 부풀어 복부에 고정되어 빠지지 않도록 하는 역할을 함

1008(공기 누출)

2199(환자에 대한 결과 또는 영향 없음)

-

팽창(balloning) 되는 부분이 공기가 샘(압이 유지가 되지 않음)

1008(공기 누출)

2645(환자와 관련 없음)

-

수술 도중 투관침의 팽창부(balloon) 부분이 터짐

1074(파열)

2199(환자에 대한 결과 또는 영향 없음)

-

수술 도중 팽창부(balloon) 부분이 터짐

1074(파열)

2645(환자와 관련 없음)

-

복강경 수술 중 투관침 외관 헤드부분이 분리됨

1104(기기 구성부품의 분리)

2199(환자에 대한 결과 또는 영향 없음)

829(가이드)

수술 시 투관침을 스콥용 포트(Port)로 사용함. 수술 종료 후 제품을 확인해보니 캐뉼라(cannular) 끝 부분에 금이 가 있음. 석션을 통해 환자 몸에서 제거된 것으로 추정됨

1260(파손)

2199(환자에 대한 결과 또는 영향 없음)

-

복강경 수술 중 투관침 삽입 후 바로 팽창(ballooning) 후 터짐

1260(파손)

2199(환자에 대한 결과 또는 영향 없음)

829(가이드)

수술 중 투관침을 삽입하자마자 제품이 파손됨

1260(파손)

2199(환자에 대한 결과 또는 영향 없음)

3126(트로카)

복강경 수술 중 투관침 몸통의 중간 부분이 부러짐

1260(파손)

2199(환자에 대한 결과 또는 영향 없음)

495(포트)

사용 전 복강경 투관침과 함께 사용하는 이산화탄소 배출 필터 부분이 파손됨

1260(파손)

2645(환자와 관련 없음)

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사용 전 투관내 중간막 개폐버튼이 파손됨

1260(파손)

2645(환자와 관련 없음)

3154(스위치, 누름 단추)

투관침의 팽창부(balloon) 부분에 구멍이 나 공기가 빠지면서 고정이 되지 않음

1293(재료에 구멍 발생)

2199(환자에 대한 결과 또는 영향 없음)

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팽창(ballon)이 잘 되지 않음

1310(팽창 문제)

2645(환자와 관련 없음)

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투관침의 길이가 평균보다 1cm 정도 긴 것을 발견함

1420(비표준 기기 또는 기기 구성부품)

2199(환자에 대한 결과 또는 영향 없음)

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포트(Port)보다 투관침의 길이가 짧아 사용할 수 없었음

포트(Port)와 닫개의 길이가 맞지 않음

1420(비표준 기기 또는 기기 구성부품)

2645(환자와 관련 없음)

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사용 전 투관침 내부 윤활제가 노랗게 굳어있어 사용하지 못함

1544(재료가 굳거나 경직된 상태)

2645(환자와 관련 없음)

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사용 전 확인 시, 팽창(ballooning)이 잘 되지 않음

1669(펼치기 또는 풀기 실패)

2199(환자에 대한 결과 또는 영향 없음)

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수술 중 닫개 일부가 벌어지면서 완벽한 조립이 되지 않아 새 제품으로 교체함

2183(맞춤 문제)

2199(환자에 대한 결과 또는 영향 없음)

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테스트 과정에서 빨간색 레버를 누르면 아래로 칼날이 나와야 하는데 나오지 않아 사용 중단함

2532(작동 개시 오류)

2645(환자와 관련 없음)

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사용 전 투관침 표면에 글자가 적혀있음을 발견하여 다른 제품으로 교환 후 사용함

2911(기기 마킹 문제)

2645(환자와 관련 없음)

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포트(Port) 사이로 가스가 새서 복압이 유지되지 않음

2946(가스 누출)

2199(환자에 대한 결과 또는 영향 없음)

495(포트)

복강경 수술 중 가스가 새어나옴

2946(가스 누출)

2199(환자에 대한 결과 또는 영향 없음)

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복강경 수술 중 기구가 들어가는 입구에서 가스가 누출되는 것을 발견함

2946(가스 누출)

2199(환자에 대한 결과 또는 영향 없음)

3126(트로카)

사용 전 포트(Port) 이상유무를 확인하던 중, 팽창(ballooning)되는 부분 중간중간 기포처럼 부풀어 올라 있는 것이 발견됨

2976(재료 변형)

2645(환자와 관련 없음)

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사용 중 팽창부(balloon) 부분이 찢어져 사용하지 못함

3024(재료가 찢어짐)

2199(환자에 대한 결과 또는 영향 없음)

419(풍선)

안전성서한

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