품목명(등급)

일회용소변유량·용적측정장치[1]

품목 설명

소변의 유량 및 용적을 측정하는 일회용 기구. 유속 측정기, 소변 유량계 등이 있음

이상사례

표준 코드

의료기기문제 코드

환자문제 코드

구성요소 코드

부작용

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제품결함

연결부가 분리되어 있음을 확인함

1104(기기 구성부품의 분리)

2645(환자와 관련 없음)

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수술 전 기기 준비 시 흡액튜브와 배액통 분리되어 있음을 확인함

담즙(Bile)을 연결하였으나 콘넥터와 흡액튜브 연결부 분리가 발생하여 계속적으로 빠지는 현상이 발생하여 교체하여 사용함

배액주머니를 비운 후 클램프(clamp)를 잠근 후 연결부가 분리된 것을 발견함

1104(기기 구성부품의 분리)

2199(환자에 대한 결과 또는 영향 없음)

435(커넥터/연결부)

담즙주머니를 이용하여 배액(drainage) 중 연결부가 분리됨

이틀 동안 담즙백(bile bag)의 연결부가 2번 분리되어 새로 교체 한 상태였으나, 연결부위 플라스틱과 라텍스부분이 분리되는 사례가 재 발생하여 동일한 새 제품으로 교환하여 사용함

담즙백(Bile bag) 연결 부위가 분리되어 새 제품으로 교체하여 사용함

콘넥터와 흡액튜브 등의 연결부 분리가 발생함. 다른 기기로 교체하여 사용함

1104(기기 구성부품의 분리)

2199(환자에 대한 결과 또는 영향 없음)

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환자에게 해당 기기를 적용하였으나 꼬깔모양부분이 헐겁게 연결되어있어 분리됨

내시경담도배액술(ENBD) 주머니의 줄이 잘 고정되어 있었으나 흰색고정부위에서 줄이 반복적으로 빠짐

1104(기기 구성부품의 분리)

2199(환자에 대한 결과 또는 영향 없음)

3073(호스 라인)

435(커넥터/연결부)

경피적배액술 자동 배액(PCD natural drain) 연결 중이던 담즙백(bile bag)이 2차례 연결이 빠져 보호자가 알려줌

환자가 화장실에 다녀오면서 연결부위 빠짐

담즙백(Bile Bag)을 이용하여 배액 중 연결부가 분리됨. 연결부는 만지지 않음. 바로 발견되어 배액 량 소실은 크지 않았음

1104(기기 구성부품의 분리)

1250(유체 누출)

2199(환자에 대한 결과 또는 영향 없음)

435(커넥터/연결부)

환자에게 사용 중 흡액튜브와 콘넥터가 분리되어 체액이 새 사용 중단함

1104(기기 구성부품의 분리)

1250(유체 누출)

2199(환자에 대한 결과 또는 영향 없음)

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환자에게 사용 중 콘넥터와 흡액튜브가 헐겁게 결합되어 콘넥터가 분리되면서 배액이 샘

소변 주머니의 출구 부분이 잠겨 있었으나 소변이 새는 현상이 발생함

1250(유체 누출)

2199(환자에 대한 결과 또는 영향 없음)

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소변 주머니 아래쪽의 클램프(clamp)가 완전히 닫히지 않아 유체 누출이 발생됨

레버쪽에서 소변이 지속적으로 새어 나옴

1250(유체 누출)

2199(환자에 대한 결과 또는 영향 없음)

3073(호스 라인)

765(컨트롤러)

소변주머니의 소변을 내리는 부분에서 누수가 발생함

1250(유체 누출)

2199(환자에 대한 결과 또는 영향 없음)

553(주머니)

소변배액용기가 새는 것을 발견함

1250(유체 누출)

2645(환자와 관련 없음)

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폴리 삽입(foley insertion) 후 소변이 주머니에서 계속 새어 주머니를 교체함. 주머니에 구멍이 나 틈사이로 새어나옴

1250(유체 누출)

1293(재료에 구멍 발생)

2199(환자에 대한 결과 또는 영향 없음)

553(주머니)

담즙백(bile bag)의 마개가 헐거워 담즙이 밖으로 새어 나오는 것을 발견함

1250(유체 누출)

1371(헐거운 또는 간헐적인 연결)

2199(환자에 대한 결과 또는 영향 없음)

553(주머니)

소변 주머니 밑 파란색 클램프 불량으로 소변이 새어나옴

1250(유체 누출)

2976(재료 변형)

2199(환자에 대한 결과 또는 영향 없음)

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병동에서 주머니를 장착하고 수술실에 갔으나 수술실에서 주머니의 모서리 가장자리 부분이 터져 소변이 새는 것을 발견함

1250(유체 누출)

3024(재료가 찢어짐)

2199(환자에 대한 결과 또는 영향 없음)

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소변배액용기(Urine hourly bag)의 선이 연결된 플라스틱 관이 부러져 있는 것을 발견함

1260(파손)

2645(환자와 관련 없음)

포장 개봉 후 환자에게 연결하기 전, 용량 눈금 밸브 파손을 발견함

제품을 개봉하고 캡(cap) 부분이 파손되었음을 발견함

제품 포장 뜯으니 매시간 확인한 소변을 내리는 부분이 부서진 것을 발견함

1260(파손)

2645(환자와 관련 없음)

435(커넥터/연결부)

주머니 중간 연결부위가 부러짐.

1260(파손)

2199(환자에 대한 결과 또는 영향 없음)

435(커넥터/연결부)

복강경 수술 시 해당제품 사용 함. 매시간 확인한 소변을 내리는 부분이 부서진 것을 발견함.

담즙 주머니(bile bag) 비운 후 담즙 주머니 마개가 헐거운 것을 발견함. 마개를 닫아놓으면 저절로 열림

1371(헐거운 또는 간헐적인 연결)

2199(환자에 대한 결과 또는 영향 없음)

553(주머니)

소변이 모이는 케이스와 소변 줄과 연결되는 선의 결합이 되지 않아 사용할 수 없었음

2183(맞춤 문제)

2199(환자에 대한 결과 또는 영향 없음)

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담즙 주머니와 3방향(3way)으로의 연결 부위 조절기가 조여지지 않고 헛도는 현상이 발생함

2292(구성부품의 결함)

2645(환자와 관련 없음)

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제품의 캡이 없는 것을 발견함

2306(구성부품 누락)

2645(환자와 관련 없음)

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제품의 클램프(clamp)가 없는 것을 발견함

2306(구성부품 누락)

2645(환자와 관련 없음)

533(밸브, 흐름제어)

사용 전, 두 겹 포장을 벗긴 직후 연결선과 주머니 연결부위가 끊어져 있음을 발견함

2454(재료의 절단)

2645(환자와 관련 없음)

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포장지 개봉하자 포장 내에 검은색 이물질이 있어 사용하지 않음

2969(제조 또는 운송 중 제품 오염)

2645(환자와 관련 없음)

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포장지 개봉하자 포장 내에 검은색 이물질(머리카락)이 있어 사용하지 않음

환자에게 사용하려고 개봉해보니 소변 배출구 주변이 찢어져 있음

3024(재료가 찢어짐)

2199(환자에 대한 결과 또는 영향 없음)

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제품 관 연결부분이 찢어져서 소변이 흘러나옴

안전성서한

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