품목명(등급)

수혈세트[2]

품목 설명

인체에 수혈하는 기구

이상사례

표준 코드

의료기기문제 코드

환자문제 코드

구성요소 코드

부작용

환자의 혈압 저하 및 출혈 소견으로 급속항온주입을 하던 도중 제품 불량으로 혈액이 누출됨. 이후 수혈을 중단하고 다른 제품으로 교환하여 수혈함

1250(유체 누출)

2597(혈액 손실)

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제품결함

사용 전 기계장착 시 2번 부위가 잘 맞지 않아 1, 2번에 장착되는 폴대가 휘어져 버려 새 제품으로 교체하여 사용함

1059(구부러짐)

2183(맞춤 문제)

2645(환자와 관련 없음)

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간이식 수술에서 대량 수혈 시 사용되는 가온수액세트의 수액 연결 부분이 분리됨

1104(기기 구성부품의 분리)

2199(환자에 대한 결과 또는 영향 없음)

3073(호스 라인)

수술 준비 도중 수액과 연결한 부위에서 물이 새어 나옴

1250(유체 누출)

2199(환자에 대한 결과 또는 영향 없음)

3073(호스 라인)

환자에게 주입할 때 수혈 연결 부위에서 누수가 발생하는 것을 발견함. 압력을 높이니 누수가 된 것으로 확인되며, 주입 시작 시 발견해 새 제품으로 교환하여 사용함

1250(유체 누출)

2199(환자에 대한 결과 또는 영향 없음)

440(실린더)

환자에게 사용 전 표시된 연결 부위에 누수가 발생하는 것을 확인함

1250(유체 누출)

2645(환자와 관련 없음)

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환자의 혈압 저하로 인해 급속항온주입기를 준비하던 도중 생리식염수와 연결되어있는 조절기(Clamp) 연결 부위가 터져 수액이 새어 나옴

1250(유체 누출)

1260(파손)

2199(환자에 대한 결과 또는 영향 없음)

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대량 수혈(Massive Infusion)이 필요한 환자를 위해 제품을 개봉하고 수액을 연결했지만, 수액 연결 부위가 미세하게 찢어져있어 수액이 새어 나옴

1250(유체 누출)

3024(재료가 찢어짐)

2645(환자와 관련 없음)

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저체온 환자에게 수액가온치료를 위해 제품을 사용하려 했으나 조절기(Clamp) 연결부위가 파손됨

1260(파손)

2199(환자에 대한 결과 또는 영향 없음)

3073(호스 라인)

환자에게 수혈하기 위해 육안확인 도중 도입침 조절기(Clamp) 연결부위가 파손된 것을 확인함

1260(파손)

2645(환자와 관련 없음)

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환자에게 사용하던 중 혈액이 계속 역류하고 공기가 차는 현상이 발생해 다른 제품으로 교체하여 사용함

1522(기기내 역류)

2954(부적절한 흐름 또는 주입)

2199(환자에 대한 결과 또는 영향 없음)

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수술 도중 “Over Temperature”라는 에러 메시지가 발생함

1559(감지 실패)

2591(기기 디스플레이 오류 메시지)

2199(환자에 대한 결과 또는 영향 없음)

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환자에게 사용 전 제품의 조절기(Clamp)가 없음을 발견함

2306(구성부품 누락)

2645(환자와 관련 없음)

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제품 내부 사이사이에 많은 공기층이 다량 발생함

2954(부적절한 흐름 또는 주입)

2199(환자에 대한 결과 또는 영향 없음)

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수혈 준비 도중 생리식염수를 끝까지 틀었지만, 수액이 잘 떨어지지 않음

2954(부적절한 흐름 또는 주입)

2645(환자와 관련 없음)

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환자에게 사용 전 제품 주위에 이물질이 다량 발견됨

2969(제조 또는 운송 중 제품 오염)

2645(환자와 관련 없음)

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환자에게 농축 적혈구(PRBC, Packed Red Blood Cells) 두 번째 팩을 연결하기 위해 준비하던 중 도입침 밑 부분에서 검은색 이물질을 발견함

2969(제조 또는 운송 중 제품 오염)

2645(환자와 관련 없음)

435(커넥터/연결부)

525(튜브)

안전성서한

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