품목명(등급)

단기사용기관·기관지용튜브·카테터[2]

품목 설명

단기적 사용을 목적으로 기도를 확보하기 위하여 기관 절개 또는 비강, 구강을 통하여 삽입하는 튜브·카테터

이상사례

표준 코드

의료기기문제 코드

환자문제 코드

구성요소 코드

부작용

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제품결함

안전성서한

치과 수술 환자에게 사용 할 기관내 삽관 튜브의 불량 확인을 위해 팽창(Ballooning) 테스트를 진행함. 튜브를 IR에 넣어 확인했더니 튜브의 풍선에서 공기방울이 나오는 것을 확인함

1008(공기 누출)

2199(환자에 대한 결과 또는 영향 없음)

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제품을 사용하기 위해 준비하는 과정 중 튜브에서 공기가 새는 것이 발견되어 사용하지 않음

2645(환자와 관련 없음)

기관절개술을 시행하기 전 팽창(Ballooning) 테스트를 하자 풍선(Balloon)이 유지가 안 되고 공기가 새는 것이 발견됨

수술 전 마취준비 과정에서 다중포트 어댑터(Multiport Adapter)를 기관내 삽관 튜브에 연결하고 어댑터의 차단기 포트를 통해 기관지 내에 삽입함. 이후, 공기 누출을 차단하기 위해 차단기 포트의 캡을 조이려고 했으나 조여지지 않고 계속 돌아감

1371(헐거운 또는 간헐적인 연결)

2199(환자에 대한 결과 또는 영향 없음)

424(캡)

튜브를 열어 커넥트(Connect)에 연결했지만 헐거워지며 쉽게 빠짐 현상 발생함

튜브를 삽입 후 기관지 내시경을 이용해 튜브 위치 확인하는 과정 중 튜브와 연결된 커넥트(Connect)에 느슨함으로 인해 빠짐 현상 발생함

환자에게 사용 전 포장제품에 연결부위 구성이 없는 것을 발견해 교체하여 사용함

2306(구성부품 누락)

2645(환자와 관련 없음)

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수술 전 준비 과정에서 해당 카테터(Catheter)의 풍선(Balloon)이 터져있는 것을 발견함

1260(파손)

2645(환자와 관련 없음)

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환자에게 사용 전 팽창(Ballooning) 테스트를 하자 풍선(Balloon)이 찢어져 사용하지 못함

환자에게 사용 전 제품 테스트 시 커프(Cuff)가 부풀지 않는 것을 발견해 교체하여 사용함. 이후, 수회 테스트하자 기관지와 기관 커프가 부풀어 오름

1669(펼치기 또는 풀기 실패)

2645(환자와 관련 없음)

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환자에게 사용 전 팽창(Ballooning) 테스트를 하자 기관지 부분의 풍선이 수축되지 않음(Deballoon). (약 1~2cc 정도 공기가 빠지지 않음)

카테터(Catheter)의 길이 표시 숫자가 반대로 표기 되어있어 길이 측정의 어려움이 있음

2911(기기 마킹 문제)

2645(환자와 관련 없음)

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기관지 커프(Cuff) 재질이 찢어진 상태로 들어있었음

3024(재료가 찢어짐)

2645(환자와 관련 없음)

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커프(Cuff)가 찢어져 있음

562(커프)

팽창(Ballooning) 라인이 끊어진 것을 발견함

2454(재료의 절단)

2645(환자와 관련 없음)

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환자에게 사용 전 팽창(Ballooning) 테스트를 하려고 했으나 시린지 꽂는 부분이 찌그러져있어 사용 불가능함

2976(재료 변형)

2645(환자와 관련 없음)

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기관내 삽관 튜브의 팽창(Ballooning) 누수가 관찰되어 제거하고 재삽관함

1250(유체 누출)

2199(환자에 대한 결과 또는 영향 없음)

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기관절개술의 튜브가 팽창(Ballooning) 되지 않아 다시 풀어서 사용함

1310(팽창 문제)

2645(환자와 관련 없음)

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