■ 디지털의료제품법

디지털의료기기 허가증ㆍ인증서 등 재발급신청서

※ [  ]에는 해당되는 곳에 √ 표시를 합니다.

접수번호

접수일

처리일

처리기간

7일

신청인

(대표자)

성명

생년월일

주소

영업소

명칭(상호)

업 허가 또는 신고번호

소재지

영업의 구분

[  ]제조업     [  ]수입업

재발급 받고자 하는 사항

허가ㆍ인증 또는 신고번호

신청사유

「의료기기법 시행규칙」 제63조제1항 및「디지털의료제품법」제5조에 따라 위와 같이 허가증ㆍ인증서ㆍ신고증의 재발급을 신청합니다.

년          월          일

신청인

(서명 또는 인)

담당자 성명

담당자 전화번호

식품의약품안전처장

지방식품의약품안전청장

인증업무등 대행기관장

귀하

첨부서류

못쓰게 되었거나 허가증 등의 기재사항 변경으로 인한 경우에는 그 허가증ㆍ인증서 또는 신고증

수수료

전자민원

방문ㆍ우편민원

2,100원

2,400원

처리절차

신청서 작성		‣	접수 및 검토		‣	결 재		‣	허가증 등 작성		‣	허가증 등 발급		‣	교 부

신청인

식품의약품안전처장ㆍ지방식품의약품안전청장ㆍ인증업무등 대행기관장

210㎜ × 297㎜[백상지 80g/㎡ 또는 중질지 80g/㎡]