■ 디지털의료제품법 시행규칙 [별지 제55호서식]

디지털의료제품 인증업무등 대행기관 지정사항 변경신청서

※ 색상이 어두운 칸은 신청인이 작성하지 아니합니다.

접수번호

접수일

처리기간  30일

규제지원

센터

명칭

지정번호

대표자

소재지

지정일자

변경내용

지정받은 사항

변경 신청사항

사유

「디지털의료제품법 시행규칙」 제48조제3항에 따라 위와 같이 디지털의료제품 인증업무등 대행기관 지정사항의 변경을 신청합니다.

년         월         일

신청인

(서명 또는 인)

담당자

담당자 전화번호

식품의약품안전처장

귀하

첨부서류

1. 디지털의료제품 인증업무등 대행기관 지정서(전자문서로 발급받은 경우는 제외한다)

2. 변경사항을 확인할 수 있는 서류

수수료

없음

처리절차

신청서 작성	□	접 수	□	검 토	□	실태조사 (필요시)	□	판정	□	통보

신청인

처리기관: 식품의약품안전처