■ 디지털의료제품법 시행규칙 [별지 제53호서식]

디지털의료제품 인증업무등 대행기관 지정 신청서

※ 색상이 어두운 칸은 신청인이 작성하지 아니합니다.

접수번호

접수일

처리기간  90일

신청기관

명칭

법인등록번호(법인인 경우만 해당한다)

소재지

대표자

업무범위

「디지털의료제품법」 제48조, 같은 법 시행령 제7조제2항 및 같은 법 시행규칙 제48조제1항에 따라 위와 같이 디지털의료제품 인증업무등 대행기관 지정을 신청합니다.

년     월     일

신청인

(서명 또는 인)

담당자

담당자 전화번호

식품의약품안전처장

귀하

첨부서류

1. 조직 및 인력 현황에 관한 서류

2. 운영 기준에 관한 서류

3. 수행하려는 인증·신고·판정·평가 업무에 관하여 전문성이 있음을 입증하는 서류

4. 인증업무등 대행기관이 인증업무등(법 제48조제1항제6호에 따른 영향평가 업무는 제외한다)을 수행할 수 있는 재정적 능력을 갖추었음을 증명하는 서류로서 식품의약품안전처장이 고시하는 서류

수수료

없 음

처리절차

신청서 작성	□	접 수	□	검 토	□	실태조사 (필요시)	□	판정	□	통보

신청인

처리기관: 식품의약품안전처