■ 디지털의료제품법 시행규칙 [별지 제26호서식]

디지털의료기기 제조(수입)허가·인증·신고 등 변경사항 보고서

※ [  ]에는 해당되는 곳에 √ 표시를 합니다.

보고자

명칭

성명

소재지

제조(수입)

업자

업소명

전화번호

소재지

영업의 구분

[  ] 제조업  [  ] 수입업

업허가 번호

허가·인증(신고)번호

명칭(제품명 또는
제품군명, 모델명)

제품코드(등급)

변경내용

항목

허가·인증(신고)

받은 사항

변경 사항

일자 및 사유

「디지털의료제품법」 제11조 및 같은 법 시행규칙 제19조제5항에 따라 위와 같이 디지털의료기기 변경사항을 보고합니다.

년          월          일

보고인

(서명 또는 인)

담당자 성명

담당자 전화번호

식품의약품안전처장(인증업무등 대행기관의 장) 귀하

첨부서류

「디지털의료제품법」제11조제2항에 따라 작성ㆍ보관하고 있는 변경사항 기록의 사본

처리 절차

보고서	□	접수	□	검토	□	필요 시 조치

보고인

처리기관: 식품의약품안전처(인증업무등 대행기관의 장)