■ 디지털의료제품법

디지털의료기기 영문 증명서 발급 신청서

※ [  ]에는 해당되는 곳에 √ 표시를 합니다.

접수번호

접수일

처리일자

처리기간

3일

신청인(대표자)

성명(한글)

성명(영문)

생년월일

주소

제조(수입)업소

영업소명(한글)

영업소명(영문)

대표자(한글)

대표자(영문)

소재지(한글)

소재지(영문)

발급받고자 하는

증명서

[  ]제조업허가증    [  ]제조허가증      [  ]제조인증서      [  ]제조신고증

[  ]수입업허가증    [  ]수입허가증      [  ]수입인증서      [  ]수입신고증

업허가·

품목허가·인증·신고번호

신청부수

신청사유

「의료기기법 시행규칙」 제63조제3항 및「디지털의료제품법」제5조에 따라 위와 같이 제조(수입)업허가·제조(수입)허가·제조(수입)인증·제조(수입)신고에 관한 영문증명서의 발급을 신청합니다.

년          월          일

신고인

(서명 또는 인)

담당자 성명

담당자 전화번호

식품의약품안전처장

지방식품의약품안전청장

인증업무등 대행기관장

귀하

첨부서류

발급받으려는 사항이 제조(수입)업허가증 및 제조(수입)허가증·제조(수입)인증서·신고증 외의 경우에 신청사항과 관련된 서류 및 번역문

수수료

전자민원

방문ㆍ우편민원

21,000원

24,000원

처리절차

신청서 작성		‣	접 수		‣	검 토		‣	결 재		‣	영문증명서 작성		‣	증명서 발급

신청인

식품의약품안전처 / 지방식품의약품안전청

/ 인증업무등 대행기관장

210㎜ × 297㎜[백상지 80g/㎡ 또는 중질지 80g/㎡]